Características y complicaciones del estreñimiento en las personas mayores

El doctor Jordi Mascaró es jefe de la Unidad de Geriatría del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. En esta conferencia, nos habla sobre el estreñimiento en las personas mayores y nos explica las últimas actualizaciones clínicas partiendo de un estudio publicado en 2019. Este estudio, liderado por el digestólogo experto en patología funcional Jordi Serra, revisa el estreñimiento en los adultos, su diagnóstico y el tratamiento.

El estreñimiento es un tema muy frecuente, sobre todo cuando la gente se hace mayor, y se da más en mujeres que en hombres. La prevalencia en la población general está entre el 25% y el 28%, en la de más de 70 años, entre el 40% y el 50%. En población institucionalizada, la prevalencia es de un 70-80%.

Es un tema complicado, porque tiene una etología multifactorial y, sin embargo, a menudo, lo banalizamos. Aparte de afectar mucho a la calidad de vida, puede tener graves consecuencias y genera un importante consumo de recursos. Como yo siempre digo a la gente joven, "las cacas están banalizadas, pero pueden ser asesinas".

Criterios para definir el estreñimiento

Tenemos problemas con la definición, porque lo que nos contaron en la facultad, de “menos de tres deposiciones a la semana”, no nos sirve. Los criterios de Roma, que son criterios para toda la patología funcional de intestino, no sirven.

En el adulto joven, en la persona joven o la persona mayor sano, el estreñimiento es un motivo de consulta única. Suele ser un paciente ambulatorio y, en estos casos , los criterios de Roma 4 (criterios para la patología funcional de intestino) pueden ser útiles. Sin embargo, en geriatría y en gente dependiente no nos servirán , porque a menudo, diagnosticamos el estreñimiento por las complicaciones. Para ello tenemos la escala de Bristol, que es la que utilizamos para clasificar las heces.

¿Cómo diagnostico yo el estreñimiento?

Para poder definir si un paciente tiene estreñimiento, yo hace tiempo que les pregunto de la siguiente manera: “¿Tiene usted la sensación de que cuando acaba de ir de vientre ha quedado satisfecho? ¿Tiene la sensación de que aún le quedan más heces? ¿Usted, a veces, tiene tentaciones de ayudarse con lo que sea para ayudar a salir las cacas? ¿Tiene la sensación de que debe hacer una fuerza desmedida para ir de vientre?” Y es que, muchas veces, cuando preguntas a los pacientes si deben ayudarse, algunos te confiesan que han tenido que ponerse los dedos u otros tipos de objetos para quitar las heces. Lo que, si no lo preguntas específicamente, no te lo dicen.

Tipo de estreñimiento

Por anamnesis, encontramos dos tipos de estreñimiento. Por un lado, tenemos el tráfico lento . En este caso, el paciente dice que pueden pasar días sin tener ganas de defecar, pero necesita ir al baño porque tiene la sensación de que, si no, reventará. Por otro lado, el segundo tipo de estreñimiento es el que llamamos disinergia defecatoria , dificultad defecatoria o dificultad de expulsión.

Normalmente, cuando existen dos tipos de estreñimiento siempre hay un tercero, que es el mixto. Es decir, un paciente con tráfico lento, (muy frecuente en las personas mayores porque hay una denervación de los plexos mientèrics) y que tiene dificultad para evacuar las heces (disfunción anal).

Causas y consecuencias del estreñimiento en personas mayores

Por lo general, las causas principales son :

1. La inmovilidad: hay estudios que han demostrado que andar 100 metros al día versus no andarlos, el estreñimiento mejora.

2. Los fármacos (nos referimos a los fármacos comunes, tales como el hierro o el calcio que damos por la osteoporosis).

3. La anorexia o la ingesta baja

4. La depresión

5. La demencia

6. La deshidratación

7. La dependencia

8. La disminución de la privacidad

Este último aspecto es muy importante porque cuando el paciente es dependiente, en muchas ocasiones lo que necesita es un mínimo de intimidad para hacerlo. A menudo, la prisa de los cuidadores hacen que el paciente se aguante cuando tiene ganas y, así, estamos fabricando un fecaloma.

Dentro de las causas secundarias del estreñimiento, la lista es muy extensa: el cáncer, las lesiones medulares o una patología común, como el canal lumbar o cervical estrecho, la enfermedad Parkinson, etc. También encontramos situaciones relativamente frecuentes, como la hipercalcemia (más habitual en las personas mayores), las hipopotasemias (uso crónico de diuréticos), la hipomagnesemia, el hipotiroidismo o los fármacos.

En cuanto a las consecuencias, el estreñimiento puede tener consecuencias orgánicas y consecuencias conductuales. Según un estudio, el estreñimiento y el fecaloma forman parte de las causas de agresiones por parte de las personas mayores en las residencias. Además, afecta a la calidad de vida, y tiene un impacto socioeconómico importante (los productos que se utilizan para tratar el estreñimiento, al no ser financiados, son caros).

El protocolo para abordar el estreñimiento

Cuando tenemos un paciente que, por anamnesis, nos dice que tiene estreñimiento, lo primero que debemos hacer es preguntar por síntomas de alarma (como masas abdominales, rectorragias, síndrome anémico). En segundo lugar, debe realizarse una exploración física general y abdominal , un tacto rectal, y una exploración del periné. Si en la exploración física encontramos masas o algo que nos hace pensar en patología orgánica, debemos realizar análisis de sangre, de heces y colonoscopia.

Aparte, también hay que realizar una exploración neurológica , porque muchos problemas neurológicos van asociados al estreñimiento (Parkinson, hemiplejías, mielopatías cervicales, etc.).

Si durante la anamnesis y la exploración no encontramos ninguno de estos síntomas de alarma, es necesario evaluar los fármacos . El gran trabajo de los geriatras está en analizar los fármacos y retirarlos cuando se puede. Si no es posible, entonces debemos tomar medidas en cuanto a estilo de vida y, si corrigiendo estos hábitos no se soluciona el estreñimiento, es necesario utilizar laxantes .

Los laxantes

En cuanto a los laxantes, utilizaremos los laxantes osmóticos. Son aquellos que crean sustancias osmóticas que arrastran agua de la pared intestinal para aumentar el volumen del bolus fecal y la hidratación, y que sea más fácil que éste circule. Los de sodio están prohibidos por la sobrecarga de volumen, hipertensión, retención de sodio y retención de hidrosalina. También contamos con los de magnesio, que son muy populares en nuestro entorno y son una buena opción siempre que no exista insuficiencia renal. Otra opción son los de minerales, los de azúcares absorbibles, y las macromoléculas, como Polietilenglicol o Macrogol, que en estos momentos es el que tiene evidencia de grado 1A.

Este estudio de 2019 añade también los probióticos . Aunque los probióticos están muy bien, yo creo que comer yogures lácticos fermentados puede ser una buena opción . Si siguiendo este protocolo no arreglamos el estreñimiento, debemos realizar una valoración de función anorrectal. Si no encontramos patología anorrectal evidente, entonces es necesario continuar con los laxantes osmóticos y añadir enemas o un laxante para estimular la motilidad. Lo que más evidencia tiene y que nos sirve más es el Bisacodil.

La exploración física

Según el estudio, y aunque el nivel de evidencia es moderado, la recomendación de realizar tactos rectales por parte de este grupo de expertos es muy fuerte y el nivel de consenso es del 100%.

Cuando tenemos una anamnesis de disinergia rectal, lo que debemos hacer es mirar si hay patología anal, tales como fisuras, hemorroides, prolapsos, etc., y explorar funcionalmente el movimiento del periné. Lo normal es que, cuando un paciente hace un Valsalva, el periné se desplace unos 2-3 centímetros como máximo, que haya un descenso del suelo pélvico. Si, por el contrario, el suelo pélvico se desplaza 0 centímetros se desplaza 6, tenemos un problema. Esto lo podemos detectar en la exploración para después derivarlo a la unidad de suelo pélvico.

Esta exploración nos servirá también para detectar una segunda patología importante, que es la incontinencia fecal, que en realidad va muy ligada una con otra.

Pruebas y exploraciones

Dentro de las pruebas más habituales, encontramos:

El análisis . Según el estudio, si bien la evidencia es muy baja, se recomienda fuertemente y con un consenso del 100%. Nos ayudará a descartar diabetes ya detectar hipercalcemia, hiperparatiroidismo primario, etc.

La manometría anal con prueba de expulsión de balón. Nosotros la utilizaremos muy poco, forma parte de los gabinetes de suelo pélvico o de patología funcional de tripa. Esta prueba sirve para saber si el paciente responderá al biofeedback .

La defecografía con enema de Bari o RMN. Consiste en filmar la defecación de un paciente a través del enema de Bari oa través de una resonancia. Es una prueba muy útil porque nos ayudará a detectar patologías funcionales como la contractura paradójica del músculo puborectalis . El puborectáleos es el músculo más importante para garantizar la continencia fecal. Cuando decidimos defecar, este músculo se relaja en el momento en que hacemos prensa abdominal, y desciende el suelo pélvico para que consigamos una correcta defecación. Algunos pacientes realizan contractura paradójica del músculo puborectalis cuando están defecando y, esto, sólo podemos detectarlo con una defecografía

La colonoscopia. Se recomienda cuando hay signos de alarma conocidos como la pérdida de peso o sangre en las heces. También si existen cambios de hábito defecatorio, masas abdominales o prolapso rectal. Sin embargo, hay que tener cuidado. En un estudio de 2011 se veía que la diferencia de complicaciones entre el adulto, la persona mayor joven y la persona mayor muy vieja no eran las perforaciones. Éstas representaban el 1 por 1.000 de las colonoscopias. En las personas mayores las complicaciones eran respiratorias y efecto de la sedación .

Complicaciones más frecuentes del estreñimiento

La más conocida de todas es el impacto fecal o fecaloma , seguida de la incontinencia y el prolapso de la mucosa anal . El estreñimiento empeora también el reflujo gastroesofágico y la salud de los pacientes con EPOC. Otras complicaciones importantes son la obstrucción intestinal , la colitis isquémica , y la pseudoobstrucción de colon o SD.de Ogilvie . También encontramos el vulvulo de colon y las úlceras estercolares , provocadas por la masa fecal dura sobre el colon. Por último, encontramos la iatrogenia, la anorexia y el deterioro psicofuncional provocado por estreñimiento.

El fecaloma

Cuando hay presencia de fecaloma, el paciente explica que intenta ir al inodoro y hace fuerza para defecar, pero no le sale. También puede sufrir incontinencia fecal y diarreas o falsas diarreas, porque la caca que hay sobre el fecaloma puede fermentar y bajar líquida por el lado. A menudo, los fecalomas no son oclusivos del todo.

Las complicaciones del fecaloma pueden ser una obstrucción, una pseudoobstrucción, diarreas o incontinencia. También pueden provocar un aumento del diámetro del colon (cuando un colon mide más de 10 cm se considera megacolon). Además, tenemos los síntomas de vecindad: la retención de orina, infecciones en el tracto urinario, dolor, etc. Muchas veces, y especialmente en las mujeres, el fecaloma lo detectamos por una retención en la orina.

Según un estudio multicéntrico llevado a cabo por el digestólogo Enrique Rey Díaz-Rubio , el estreñimiento afecta al 70% de las personas que viven en residencia . A pesar de ser muy prevalente, demostró que no estaba controlado, porque un 50% de los pacientes de residencia hacían un episodio de fecaloma una vez al año, y lo que era peor: un 50% de los pacientes que habían hecho fecaloma repetían el episodio una vez al año.

Para prevenir y evitar la aparición de un fecaloma es necesaria hidratación, movilidad, buena dieta y fármacos.

Tratamiento del fecaloma

• Desimpactación manual. Es crucial utilizar lubricante urológico. Si hacemos maniobras en distensión anal con vaselina, que no lleva anestesia local, podemos crear una reacción vagal que provoque un paro cardíaco. Esto puede ocurrir especialmente con pacientes coronarios, o con pacientes isquémicos.
• Limpieza intestinal, que puede ser anterógrada o retrógrada, mediante enemas. Debemos utilizar el decúbito lateral derecho, que es el más incómodo para nosotros pero es importante. Como el sigma lo tenemos en el lado izquierdo, cuando estamos en decúbito lateral derecho el sigma nos queda por encima y, por tanto, nos hace más fácil que vaya saliendo la caca.
• Enemas o lavados anterógrados (el Movicol o el Polietilenglicol es el único que tiene esta indicación).

Otras complicaciones habituales

Por un lado, tenemos los prolapsos de la mucosa anal: se detectan con una exploración. Si no provocamos un Valsalva, no podemos encontrarlos. Por otro lado, observamos las obstrucciones de colon. En este caso,   es necesario investigar si, detrás de una obstrucción de colon, puede haber un proceso subyacente.

Dentro de las complicaciones, en geriatría encontramos a menudo la pseudoobstrucción de colon o SD de Ogilvie . Se caracteriza en pacientes con estreñimiento crónico e inmovilidad aguda, (que puede ser por fractura de fémur, por infarto, por un ictus, etc.). En estos casos, el paciente tiene cierta obstrucción, una gran distancia abdominal y emisión de heces y gases. El tratamiento consiste en corrección hidroelectrolítica, enemas, colonoscopias de limpieza y, en algunos casos, fármacos procinéticos.

Para finalizar, tenemos las úlceras estercolares. Son una patología infradiagnosticada, pero cada vez más frecuente. Las podemos ver por cuadros febriles o por rectorragias en pacientes que han tenido un estreñimiento importante. Sobre todo en lo que se refiere al recto y al sigma en el que la masa fecal dura puede provocar un decúbito de la mucosa. Una de las complicaciones de esto es la perforación.

El tratamiento del estreñimiento

Por lo general, el mejor tratamiento es la prevención. Dieta con fibra suficiente (30 gramos) hidratación abundante, potenciando la movilidad.

En pacientes que sufren de estreñimiento funcional o tráfico lento y que tienen un envejecimiento satisfactorio

Habría que garantizar los 30 g de fibra al día, potenciar la actividad física, una hidratación correcta. Si todo esto falla, será necesario recurrir a los laxantes osmóticos. Si con los laxantes osmóticos no lo logramos, Bisacodilo como primera opción y, si no, podemos probar fármacos de un tercer escalón, como el Prucaloprida o Linaclotide. Éste último está financiado.

También podemos utilizar lubricantes o emulsionantes, aunque en geriatría debe vigilarse mucho porque si se broncoaspira el aceite de parafina puede ser peligroso. Otras opciones son también los supositorios y los enemas, los procinéticos o secretagogos. En cuanto a los enemas, aunque hace siglos que se utilizan, hay que tener cuidado. Si abusamos, en algunos pacientes corremos el riesgo de provocar hiperfosfatemia.

Si tenemos pacientes con disfunción anal , aparte de los enemas y laxantes osmóticos, podemos intentar un tratamiento del suelo pélvico, como por ejemplo con el biofeedback. En cambio, cuando se trata de una hemorroide o fisura, debemos tratar la causa. Prucaloprida se ha demostrado que también sirve para la disfunción anal.

En pacientes encamados o pacientes muy dependientes

El tratamiento consiste en fibra suficiente, pero sin pasarnos, hidratación abundante, cambios posturales y masajes abdominales . Además, podemos probar con laxantes osmóticos y PEG, en pacientes con disfagia es necesario asociar espesante.

En este caso, es muy importante higiene en horarios reglados y supositorios de glicerina y enemas, para favorecer un horario y reeducar los tempos para que el paciente defeque. Si esto falla, utilizaremos el Bisacoldilo o el Prucaloprida o incluso el Linaclotide

Si el paciente tiene recursos para pagárselo, podemos probar con la irrigación transanal. Estos sistemas sirven para vaciar el recto por vía retrógrada. Se introduce agua en el recto y el sigma a través del ano para mejorar el estreñimiento o la incontinencia fecal en pacientes con lesión medular. Mejora los síntomas y la calidad de vida pero tiene el inconveniente de ser caro.

También existen otros tratamientos alternativos, como la administración de la toxina botulínica o la estimulación de las raíces sacras. Y como indicación excepcional para estreñimientos rebeldes, la cirugía.

Puedes ver la ponencia entera aquí

Jordi Mascaró

Jefe de la Unidad de Geriatría del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo.