Dilemas éticos en medicina frente al paciente geriátrico

En el pasado Curso de Gerontología Clínica y Cuidados Paliativos , tuvimos el placer de asistir a la interesantísima ponencia del Dr. Ramon Vilallonga , sobre dilemas éticos en medicina ante el paciente geriátrico y frágil . Y aunque la presentación se centra en las decisiones en el ámbito de la cirugía, sus reflexiones son perfectamente aplicables en la práctica clínica y asistencial diaria con las personas mayores.

El Dr. Ramón Villalonga es jefe de sección de la Unidad de cirugía endocrina, bariátrica y metabólica en el Hospital Vall d'Hebron, y profesor agregado de Cirugía UAB. Un ponente con un gran conocimiento y compromiso al implementar las bases de la bioética, a la que se ha dedicado desde los inicios de su carrera, de la mano del Dr.Broggi y Dr.Sala.

El alargamiento de la esperanza de vida

La esperanza de vida global ha aumentado en los últimos tiempos a una media de 84 años. Esto es fruto de muchos factores, entre los que destacan los avances tecnológicos y de la medicina en general . Los profesionales de la cirugía cada vez se han atrevido a realizar más operaciones, porque han sido capaces de hacer menos agresión quirúrgica, lo que ha favorecido que pacientes más frágiles tengan una mejor capacidad para superar una intervención. Este hecho nos conduce también a más dilemas éticos en medicina frente a los pacientes mayores y vulnerables.

¿Por qué son distintos los dilemas éticos en el paciente geriático?

Sabemos que el envejecimiento es un proceso degenerativo propio del paso del tiempo, en el que existe un acúmulo de cambios celulares y de errores que se van sumando en los diferentes sistemas y órganos. Como resultado, la hemostasis o capacidad de autorregulación del cuerpo se va deteriorando, hasta que va produciendo algunas fallas. También se empobrece la capacidad de hacer frente a la agresión externa, tanto para recuperarse o luchar contra una enfermedad como para hacer frente a las agresiones quirúrgicas.

Sabemos que a mayor edad:

• Encontramos más cambios fisiológicos, tanto físicos como mentales: cambia la composición corporal y tisular: disminuye la masa muscular y aumenta la grasa.
• Disminuyen las funciones orgánicas: como la respiratoria, la cardiovascular o la renal.
• Aumentan progresivamente las enfermedades ligadas a los órganos: HTA, diabetes, artrosis…
• Hay cambios del entorno social que influyen en la salud y calidad de vida de la persona: la soledad no deseada, la dependencia…

Todo esto supone una progresiva disminución de la respuesta adaptativa de las personas mayores a los cambios ambientales . En consecuencia, tenemos más dilemas éticos sobre si el paciente geriático es candidato o no a una cirugía, y de la misma forma también a otros tratamientos que pueden suponer una agresión.

¿Es la edad un factor determinante para la toma de decisiones?

Sabemos que en general, la edad es quizás el factor más determinante en el riesgo quirúrgico. Sin embargo, la evidencia demuestra que no es de por sí un criterio para excluir a un paciente de un tratamiento. Se necesitan más parámetros.

Los fundamentos de una buena indicación quirúrgica en geriatría , que pueden aplicarse a otras decisiones médicas ante el paciente geriátrico, son:

1. Tener en cuenta los cambios que acompañan al envejecimiento: físicos, metabólicos, sociales y cognitivos.
2. Conocimiento de la evidencia científica.
3. La evaluación del riesgo quirúrgico.
4. El análisis de la calidad de vida de la persona.
5. Conocimiento de la esperanza de vida por grupos de población.

En la evaluación de los cambios es necesario tener en cuenta la capacidad respiratoria, la capacidad renal y la capacidad neurológica. Ésta última es muy importante, ya menudo queda en un segundo plano, junto con los aspectos sociales. Tal y como plantea el Dr. Villalonga, hay que hacerse preguntas más allá del estado físico para hacer frente a los dilemas éticos:

“¿Estamos operando porque podemos, o estamos operando porque el paciente lo entiende y quiere? ¿Tendrá un buen postoperatorio? ¿Podrá volver a casa y realizar aquellas actividades básicas de la vida diaria, como bajar a comprar el diario, comprar un poco de fruta y volver a dar un paseo de 30 minutos al día? ¿Cómo es ese paciente? ¿Con quién vive? ¿Cuál es su grado de autonomía? ¿Vive en un piso con ascensor o tendrá que subir escaleras? ¿Qué soporte tiene?”

En cuanto a los cambios cognitivos , debemos intentar asegurarnos de que el paciente entiende el riesgo del tratamiento y sus posibilidades.

“ Es necesario explicar muy bien, dando al paciente dando mensajes muy claros, de forma transparente y honesta, para que la persona entienda sus riesgos.”

El riesgo quirúrgico: dilemas éticos en cirugía

El riesgo quirúrgico es la probabilidad de que aparezcan efectos adversos como consecuencia de la decisión de intervenir. “No hay uno único, sino tantos como complicaciones pueden suceder”, explica el Dr. Villalonga. El riesgo quirúrgico ante un paciente debe evaluarse en dos contextos:

Por un lado, en el entorno de las urgencias . Éste tiene muchos más condicionantes: la brevedad del tiempo, la dificultad de la toma de decisiones, la limitación temporal y de los equipos que puedan estar de urgencia. Aquí es donde se concentran especialmente los dilemas éticos con los pacientes geriátricos . En este contexto, el dr. Vilallonga nos presenta preguntas que podemos aplicar en general en el ámbito de las urgencias y unidades de agudos, tales como:

• ¿Tiene riesgo vital el paciente si no se opera? ¿Y si se opera?
• ¿La calidad de vida previa del paciente era buena?
• ¿Y después de operar puede seguir siendo buena?
• ¿Se conoce alguna alternativa mejor para el paciente?
• ¿Está capacitado el paciente para decidir sobre sí mismo? ¿Se ha informado adecuadamente al paciente?
• ¿Es necesario operar? ¿Puede ser útil la operación? ¿Tiene más riesgo no operar que operar?
• ¿La intervención puede tener complicaciones legales? ¿Puede contradecir algún principio ético?
• ¿Es socialmente justo operar al paciente?

Por otro lado, tenemos el entorno de la cirugía electiva , que puede equipararse con otros entornos fuera de las urgencias. Aquí es donde se puede realizar un trabajo más profundo de reflexión, dialogando con el paciente para entender lo que quiere el paciente, lo que está dispuesto y lo que no está dispuesto en función de los tratamientos que se le pueden ofrecer. Esto puede hacerse de forma individual, pero también puede hacerse de forma consensuada con equipos multidisciplinares y comités asistenciales, como se hace actualmente en muchos lugares .

Supervivencia vs. calidad de vida

Una de las reflexiones más importantes que nos deja la ponencia del dr. Villalonga es que el poder no es el deber: “¿Operamos porque podemos, o porque el paciente lo entiende y quiere? Es muy importante entender la calidad de vida del paciente”.

Cualquier intervención médica debería ir dirigida a un aumento de la superviviencia y de la calidad de vida. Sería inaceptable una intervención que reduzca ambas, y sería discutible cuando una u otra disminuya. Donde nos encontramos con más dilemas, es en los casos en los que aumentamos la supervivencia en aras de la calidad de vida.

En este sentido, Vilallonga plantea la necesidad de reflexionar sobre la dignidad de la persona , respetando su autonomía y pensando en la posibilidad de ofrecer un fin de vida más digno. Hay que pensar en la futilidad de los tratamientos en las personas mayores.

Puedes ver la ponencia entera “Dilemas éticos en cirugía frente al paciente geriátrico” en el siguiente vídeo. ¡No te la pierdas!