Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA): diagnóstico y abordaje

Mònica Povedano, neuróloga que dirige la Unidad de ELA del Hospital Universitario de Bellvitge, fue una de las personas ponentes de la 4ª sesión del Curso de Formación Continuada en Gerontología Clínica y Cuidados Paliativos 2023, organizada por la Fundación Mutuam Conviure. En su ponencia habló sobre detección y tratamiento de pacientes con Esclerosis Lateral Amiotrófica.

Diagnóstico de la enfermedad de motoneurona

Cuando hablamos de una enfermedad de motoneurona, nos estamos refiriendo a una enfermedad neurodegenerativa que afecta a las neuronas motoras del sistema nervioso. El impacto se produce tanto en las células localizadas en el cerebro, conocidas como primera neurona motora, como en las localizadas en el tronco y en la médula espinal, denominadas segunda neurona motora.

Por tanto, se trata de un tipo de enfermedad que se caracteriza por las pérdidas motoras, que varían dependiendo las motoneuronas afectadas. Así, podemos tener pacientes que tengan un déficit de fuerza en las extremidades, en la musculatura del habla o en la musculatura respiratoria. Hasta hace poco hemos pensado que es una enfermedad exclusivamente del sistema motor y, por eso, cuando intentamos realizar un diagnóstico, utilizamos técnicas como la electromiografía, con la que podemos observar signos de la enervación en los músculos que tienen afectados los pacientes.

Sin embargo, en los últimos años hemos visto que esta enfermedad de motoneurona no es sólo una enfermedad que afecta a las neuronas motoras, sino que además, tiene la capacidad de afectar a las áreas frontales. Vemos que los pacientes tienen deterioro cognitivo en el 50% desde el inicio de la enfermedad, y entre un 10% y un 20% de los pacientes tienen demencia frontotemporal. Esto es lo que nos ha llevado a considerar que la ELA, una de las enfermedades de motoneurona, puede entrar en el aspecto clínico de las demencias frontotemporales. Es decir, dentro de este aspecto de demencia neurodegenerativa, la ELA es una enfermedad no sólo del sistema motor, sino también de áreas cognitivas, y esto juega un papel muy importante a la hora de entender la evolución de la enfermedad y de tomar decisiones clínicas.

La importancia de los biomarcadores en el diagnóstico de la ELA

Desde finales del siglo XIX, hemos ido mejorando en el conocimiento de los genes vinculados al fenómeno neurodegenerativo. Descubrir la proteína o el fenómeno fisiopatológico que existe detrás de la enfermedad nos ha permitido saber cuáles son los mecanismos implicados en su proceso. Además, conocer los mecanismos fisiopatológicos significa conocer una posible diana terapéutica.

A su vez, también hemos ido conociendo biomarcadores que nos han permitido avanzar en el posible diagnóstico. Actualmente, los biomarcadores tienen mucha fuerza en las enfermedades neurodegenerativas y buscamos que nos ayuden a realizar un diagnóstico precoz, a establecer el pronóstico de la enfermedad ya establecer cuál será la respuesta a los tratamientos. Así pues, tenemos biomarcadores con diferentes objetivos: biomarcadores diagnósticos , biomarcadores pronósticos y biomarcadores de respuesta a tratamiento.

En este sentido, cabe decir que los biomarcadores diagnósticos de enfermedad de motoneurona no son específicos de esta, sino que se comparten con otras enfermedades neurodegenerativas. Es decir, el mismo marcador que se obtenga de un enfermo de ELA será el mismo que obtengas de una persona que padece la enfermedad de Parkison o la enfermedad de Alzheimer con algún subtipo de demencia.

Biomarcar a los pacientes

Actualmente, los biomarcadores que utilizamos en las enfermedades de motoneurona son los biomarcadores genéticos. El gen que más se asocia a estas enfermedades es el C9, una expansión anómala en el cromosoma 9 descrita por primera vez en 2011. El hallazgo reafirmó la creencia de que la ELA y la demencia frontotemporal pertenecen al mismo grupo, ya que estos pacientes también presentan el gen C9. Esta expansión justifica hasta el 30% de las formas familiares de enfermedad de motoneurona. También justifica que hasta un 7% de pacientes en nuestro entorno, en una forma teóricamente esporádica, son portadores de esta expansión.

La variante genética más conocida y estudiada primera y más conocida justifica es la SOD1. Ésta justifica pocos casos de formas familiares, pero es la base del mejor modelo animal que tenemos y con el que siempre hemos trabajado. Actualmente, se está intentando realizar modelos animales para conocer y avanzar con enfermedades del C9. También se están realizando modelos celulares partiendo de células de la piel del paciente de fibroblastos. De esta forma, se pueden crear motoneuronas e incluso organoides celulares que padecen la enfermedad.

Al igual que hay biomarcadores genéticos, también tenemos biomarcadores de neurodegeneración, como el neurofilamento, un marcador específico de la neurodegeneración e inespecífico de la enfermedad. Los biomarcadores inflamatorios son otro tipo de marcador muy útil. Esto se debe a que en la enfermedad de motoneurona existe un componente de neuroinflamación que juega un papel en el proceso neurodegenerativo.

Por tanto, el objetivo es biomarcar a los pacientes, tanto desde un punto de vista genético como con biomarcadores de daño, de neurofilamento o de respuesta inflamatoria. Sin embargo, debemos tener en cuenta que muchos de estos biomarcadores son compartidos por la enfermedad de motoneurona y la demencia frontotemporal.

Una enfermedad que progresa

Es importante recordar que estas enfermedades progresan. En el momento en que el habla está afectada, vemos disfagia o signos que nos llaman la atención, como fasciculaciones, atrofia o reflejos exaltados más allá de un territorio, debemos vigilar porque podemos estar ante una enfermedad de motoneurona. El diagnóstico, hoy en día, es clínico y para realizarlo nos ayudamos del martillo de reflejos y de la inspección del paciente. Todas las pruebas que hacemos son para descartar patologías que puedan confundirse con la enfermedad de motoneurona.

Una vez hemos diagnosticado a la persona, hacemos un seguimiento mediante una escala que nos permite valorar las diferentes esferas del paciente: vulvar, motricidad fina y sistema respiratorio. Sólo con esto, un clínico ya tiene una idea de la situación del paciente.

A menudo, uno de los síntomas clínicos es la fasciculación. Hay muchas personas que tienen fasciculaciones por ansiedad y la mayoría son profesionales médicos que temen desarrollar ELA. Esto lo describió el neurólogo Matthew C. Kiernan en “Fasciculation anxiety syndrome in clinicians”, donde analizaba el miedo a la ELA del profesional clínico por culpa de la fasciculación. Así, el 90% de los casos de personas con fasciculaciones son benignas y están relacionadas con una hiperexcitabilidad del sistema nervioso por ansiedad, consumo excesivo de café o de determinados estimulantes. La fasciculación sólo tiene significado patológico cuando va acompañada de otros signos como la atrofia, la debilidad o las hiperreflexias.

Por otra parte, cabe decir que la rampa, la fasciculación y el estado de excitación de la motoneurona en la fase premuerte consumen mucha energía y causan un estado de anorexia en el paciente. En ocasiones se puede producir una pérdida del 10% del peso, algo que impacta mucho en su estado general. Por tanto, será importante que el enfermo esté suplementado.

El perfil de paciente con Esclerosis Lateral Amiotrófica

Normalmente nos encontraremos con un paciente adulto joven, entre los 55 y los 65 años. Suelen ser personas sanas, que han hecho actividad deportiva y se han cuidado toda la vida. Es un perfil muy distinto al de un paciente, por ejemplo, con un ictus, que suele presentar hipertensión, diabetes o dislipemia, entre otros. El paciente de ELA, en cambio, tiene el riesgo cardiovascular muy bien controlado y debuta con una clínica de este tipo.

Recordemos que es una enfermedad más frecuente en hombres que en mujeres, en una relación de 2 a 1. Esta relación se iguala cuando la mujer entra en la edad menopáusica, aquí se dice que los estrógenos tienen un papel protector, antiinflamatorio. Cuando llega la edad menopáusica es cuando la incidencia de la enfermedad en hombres y mujeres llega a igualarse.

El tratamiento farmacológico más habitual es el riluzol, un fármaco que actúa sobre la citotoxicidad provocada por el glutamato. Un exceso de este neurotransmisor es tóxico para la motoneurona, que intenta frenar su acumulación.

Un futuro con avances

Siempre se debe informar dando esperanza, ya que existe un aumento de investigación y ensayos clínicos vinculados a la enfermedad. Por ejemplo, están apareciendo nuevos fármacos que intentan ralentizar el proceso. Ahora mismo tenemos en el Hospital de Bellvitge siete ensayos clínicos vinculados a la enfermedad. No es una enfermedad curable, pero es una enfermedad tratable. El manejo de los pacientes en las unidades multidisciplinares hace años que aumenta la supervivencia
entre 7 y 10 meses.

Por otro lado, tenemos claro que es necesario priorizar el acercamiento a la atención primaria y al domicilio del paciente. Por eso, hemos establecido una forma de trabajar que integra la atención primaria, los equipos de atención a la cronicidad y los equipos de paliativos, con el objetivo de definir actuaciones conjuntas. También somos plenamente conscientes de las oportunidades que ofrece la eHealth para acercar aún más todos estos agentes. El paciente actual está conectado, es responsable y proactivo, y tiene ganas de participar en la mejora del modelo asistencial y en la investigación, lo que nos permite avanzar en la aplicación de esta herramienta. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que hay personas que no saben o no quieren utilizarla y tampoco debemos olvidar que mantener el
contacto emocional y físico con los pacientes es muy valioso para ellos.

Por último, quiero remarcar que la tarea que realizamos desde los hospitales no tiene sentido si no la hacemos de la mano de los otros niveles asistenciales, la atención primaria, los equipos de cronicidad, los equipos de paliativos y los propios pacientes. El trabajo nunca lo hacemos solos, sino con equipos multidisciplinares que incluyen desde epidemiólogos hasta economistas de la salud, y contamos con el apoyo de las fundaciones de pacientes y los proyectos europeos de financiación, que nos ayudan a seguir haciendo camino.

Mónica Povedano

Neuróloga y Jefe de la Unidad de ELA en el Hospital Universitario de Bellvitge.

Puedes ver la grabación de la ponencia de la doctora Mónica Povedano en nuestro canal de Youtube .