Actualizaciones en el diagnóstico y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca

El doctor Román Freixa Pamias, jefe del servicio de cardiología del Complejo Hospitalario Moisès Broggi, ofreció una ponencia sobre insuficiencia cardíaca. La charla formó parte de la segunda sesión del Curso de Formación Continuada en Gerontología Clínica y Cuidados Paliativos 2023.

En primer lugar, queremos introducir distintos aspectos claves en el diagnóstico y en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. En concreto, en estos últimos años, se han producido diversas novedades importantes, tanto en el diagnóstico como especialmente en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

Así pues, la prevalencia de la insuficiencia cardíaca va aumentando año tras año. Por un lado, esto se relaciona con el progresivo envejecimiento de la población y el incremento de los factores de riesgo cardiovasculares, especialmente la obesidad y la diabetes mellitus. Por el otro, también se debe a un mejor tratamiento de las cardiopatías en fase aguda, como la angioplastia primaria en pacientes con infarto agudo de miocardio. Así, nos encontramos con un mayor número de pacientes con enfermedades crónicas cardiovasculares que con el tiempo pueden acabar sufriendo una insuficiencia cardíaca .

Criterios diagnósticos: ¿cómo lo hacemos?

Se trata de un síndrome clínico donde hay síntomas y signos de insuficiencia cardíaca causados porque existe una anomalía cardíaca estructural o funcional . Este síndrome clínico puede confirmarse porque existe una elevación de péptidos natriuréticos o signos congestivos muy evidentes en el ámbito pulmonar o sistémico. Las guías europeas, publicadas en 2021, plantean un algoritmo diagnóstico de la insuficiencia cardíaca. Concretamente, este algoritmo diagnóstico se basa en tres puntos clave: la historia clínica del enfermo con los factores de riesgo cardiovascular, los signos y los síntomas y el electrocardiograma anormal, los péptidos natriuréticos con unos puntos de corte muy determinados y el ecocardiograma.

Criterios diagnósticos: historia clínica del enfermo

Primero, es muy importante tener en cuenta frente a qué enfermo nos encontramos. Por este motivo, es necesario hacer una buena historia clínica y una buena recopilación de los factores de riesgo que presenta la persona. Cabe preguntarse especialmente por hipertensión, diabetes, antecedentes de cardiopatía isquémica, consumo importante de alcohol, enfermedad renal crónica, antecedentes de cáncer o tratamiento quimioterápico. Recoger en la histórica clínica los factores de riesgo es decisivo para identificar a las personas enfermas que tengan más riesgo de sufrir una insuficiencia cardíaca. También es necesario evaluar los síntomas, aunque a veces la evaluación clínica es dificultosa porque éstos pueden ser poco específicos o causados por otras patologías .

Por un lado, los síntomas más típicos de un enfermo con insuficiencia cardíaca son disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, tolerancia reducida al ejercicio, fatiga y cansancio, hinchamiento de los tobillos, incapacidad para hacer ejercicio, hinchamiento de otras partes del cuerpo que no sean los tobillos y bendopnea. Por otra parte, los signos más específicos de un enfermo con insuficiencia cardíaca son presión venosa yugular elevada, ritmo de galope con tercer y cuarto tono, cardiomegalia e impulso apical desplazado lateralmente, reflujo hepatoyugular y respiración de Cheyne-Stokes en insuficiencia cardíaca avanzada . Sin embargo, cabe recordar que pueden producirse en otras patologías.

Criterios diagnósticos: péptidos natriuréticos

El segundo punto es un aspecto clave, sobre todo ante un enfermo que presenta disnea, es decir, un enfermo que se ahoga. En este sentido, si hacemos una determinación del péptido natriurético y tenemos un valor de NTproBNP por debajo de 125 pg/mL, podemos concluir que el paciente carece de insuficiencia cardíaca, con un alto valor predictivo negativo. Existen varios puntos de corte para definir si se tiene o no una insuficiencia cardíaca en función de la edad o de las patologías relacionadas.

Sin embargo, existen diferentes patologías que pueden elevar los péptidos natriuréticos y que podrían generar cierta confusión. Algunas de ellas son la anemia, el ictus, alguna patología infiltrativa o alguna patología inflamatoria. Por suerte , cada vez tenemos mayor accesibilidad y la mayoría de centros de atención primaria pueden solicitar el estudio de los péptidos natriuréticos de la persona enferma . Éste ha sido un avance muy reciente, de este año. Así, con los valores NTproBNP, podemos descartar de insuficiencia cardíaca en el ámbito ambulatorio si se encuentran por debajo de 125 pg/mL. También podemos destacar una insuficiencia cardíaca aguda si los valores NTproBNP están por debajo de 300 pg/mL.

También, en función de la edad del enfermo, existen varios puntos de corte. Así, a medida que el paciente se va haciendo mayor, pedimos que haya un valor más elevado para poder valorar la existencia de una insuficiencia cardíaca. De igual modo, se necesitan indicadores elevados para enfermos con fibrilación auricular y para enfermos con insuficiencia renal.

Criterios diagnósticos: ecocardiograma

En tercer lugar, es necesario realizar un ecocardiograma para medir la fracción de eyección y evaluar alteraciones estructurales o funcionales del corazón. El ecocardiograma también puede ayudar a terminar de caracterizar la etiología de esta insuficiencia cardíaca , diciéndonos si se tiene una cardiopatía isquémica, hipertensiva, valvular o miocardiopatía dilatada. Algunos aspectos relevantes que explican una insuficiencia cardíaca son la velocidad de insuficiencia tricúspide en reposo o el volumen indexado de la aurícula izquierda, entre otros.

Criterios diagnósticos: evaluación diagnóstica integral

Desde 2021, hemos cambiado la clasificación. Actualmente tenemos tres grupos: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (por debajo del 40%), insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ligeramente reducida (entre el 41% y el 49%) e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (por encima del 50%). Además de clasificar en función de la fracción de eyección, se recomienda realizar un estudio etiológico para intentar entender por qué tiene insuficiencia cardíaca. Algunos de estos motivos pueden ser enfermedad coronaria, hipertensión arterial, valvulopatía, arritmia o miocardiopatía. En el caso de los enfermos por encima del 50%, es necesario prestar atención a las comorbilidades.

Clasificación actual de la insuficiencia cardíaca: ¿qué implicaciones existen?

En caso de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ligeramente reducida, no sería necesaria una confirmación con péptidos natriuréticos para realizar un diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Si existen síntomas y signos de insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección por debajo del 49%, no necesitamos péptidos natriuréticos y diagnosticamos la insuficiencia cardíaca. Con enfermos con fracción de eyección preservada, además de los síntomas y signos, necesitamos alteraciones estructurales o funcionales, como alteraciones en el ecocardiograma o péptidos natriuréticos elevados.

Recientemente, en 2022, en las guías americanas ha aparecido una nueva clasificación con una nueva familia: los enfermos con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección recuperada . Se trata de paciente que tenía una fracción de eyección reducida (por debajo del 40%) y que en el seguimiento y gracias a la optimización del tratamiento médico, se comprueba un aumento de más de diez puntos porcentuales de la fracción de eyección y el ecocardiograma muestra fracción de eyección por encima del 40%.

En cuanto a los fenotipos de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, es necesario tener en cuenta la presencia o no de comorbilidades como la fibrilación auricular, la insuficiencia renal, la hiperpotasemia y el valor de la frecuencia cardíaca o de la presión arterial. En los fenotipos de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, debe tenerse en cuenta que la hipertensión arterial y las comorbilidades juegan un papel clave. En este caso, debe considerarse el envejecimiento, la cardiopatía isquémica, la hipertensión pulmonar y la obesidad. Junto a estas patologías principales, se aglutinan otras comorbilidades, como la fibrilación auricular, la anemia, la EPOC, la apnea obstructiva del sueño, la diabetes y la insuficiencia renal. Por eso, en estos casos, se hace más complicado el abordaje de una insuficiencia cardíaca.

Tratamiento: nuevas guías de la Sociedad Europea de Cardiología

Ha habido una familia de fármacos que ha provocado un gran cambio: los inhibidores del SGLT2. En un principio, estos fármacos se daban para la diabetes. En los estudios de extensión para valorar el impacto cardiovascular, se comprobó que los individuos que tomaban estos fármacos tenían menor riesgo de ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca . A partir de ahí, se planteó que los inhibidores SGLT2 se utilizaran como tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Inicialmente, se realizaron estudios en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Posteriormente, se han realizado estudios en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. Tanto unos como otros permiten concluir que estos fármacos mejoran el pronóstico de las personas con insuficiencia cardíaca, independientemente del valor de la fracción de eyección . Así, reducen los eventos cardiovasculares mayores y el riesgo de ingresar por una insuficiencia cardíaca.

Las guías europeas, publicadas en 2021, presentan un cambio importante . En concreto, con enfermos con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección por debajo del 40%, se ponen al mismo nivel los cuatro fármacos fantásticos: IECA/ARNI, betablocadores, antagonistas de la aldosterona e inhibidores del SGLT2 (nueva incorporación) . En las anteriores ediciones, se proponía una titulación escalonada. En cambio, en las guías actuales, se apuesta por una estrategia mucho más agresiva, diciendo que los cuatro fármacos deben emplearse de entrada, lo antes posible. También hacen énfasis en el manejo de las comorbilidades y en el abordaje multidisciplinar en la gestión de la insuficiencia cardíaca y dan recomendaciones para que se pueda realizar una monitorización remota.

Tratamiento: vías de actuación para insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida

Así pues, existen cuatro fármacos y diversas vías de actuación con los enfermos que tienen insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida. Estos enfermos deben recibir los cuatro tipos de fármacos descritos, aunque deben tenerse en cuenta otros factores, como una ferropenia, una regurgitación mitral severa, una insuficiencia renal o una fibrilación auricular.

Los cuatro fármacos deben darse en las primeras cuatro semanas a los pacientes con fracción de eyección por debajo del 40% y deben mantenerse en los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección ligeramente reducida y en los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección recuperada . En este sentido, los inhibidores de SGLT2 están presentes en el espectro completo de pacientes con insuficiencia cardíaca, tanto preservada como deprimida.

También, en función de si el enfermo tiene unas características en el electrocardiograma o si la etiología de su insuficiencia cardíaca es isquémica o no, se recomienda con mayor o menor intensidad la utilización de desfibriladores o terapias de resincronización cardíaca. Asimismo, se pone énfasis en el déficit de hierro, que se controla con el índice de saturación de la transferrina y la ferritina.

Del mismo modo, debe entenderse que el valor de la fracción de eyección puede ser variable, ya que es dinámico en el tiempo. Los enfermos más jóvenes que reciben un buen tratamiento es más probable que evolucionen de una fracción de eyección reducida a una fracción de eyección preservada. Sin embargo, los enfermos mayores que no reciben el tratamiento adecuado es más fácil que pasen de una fracción de eyección preservada a una insuficiencia cardíaca sistólica con depresión de la función ventricular .

Tratamiento: administración de la medicación para insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida

Las guías europeas del año 2021 muestran una estrategia diferente a las anteriores de 2016. De esta forma, se pasa de una titulación secuencial a una titulación simultánea con las cuatro familias de fármacos. En el caso de los inhibidores de SGLT2, no es necesario realizar una secuenciación del fármaco y se puede empezar desde el principio con una dosis de diez miligramos (empagliflozina o dapagliflozina) y no es necesario modificarla con el seguimiento. En cambio, es necesario empezar con unas dosis más bajas de IECA/ARNI, betablocadores y antagonistas de la aldosterona. Progresivamente, es necesario ir modificándolas e incrementándolas hasta conseguir dar al enfermo la dosis máxima tolerada. Desafortunadamente, este hecho puede condicionar que se produzcan unas semanas de tratamiento.

Así pues, la propuesta es dar algo de cada uno de estos fármacos desde el inicio e ir progresivamente aumentando la dosis y optimizando el tratamiento durante las siguientes semanas. En este sentido, en una rápida secuencia, se aconseja iniciar con betablocadores y los inhibidores de SGLT2, seguir con IECA/ARNI y continuar con antagonistas de la aldosterona. Si se introducen las cuatro familias de repente o cuanto antes con dosis más bajas, se reducen los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca y los eventos cardiovasculares mayores. En esa línea, los estudios promueven la utilización de los cuatro fármacos durante la estancia hospitalaria del enfermo. Esto se hace porque el ingreso es una oportunidad para optimizar el tratamiento o iniciarlo con las mejores condiciones de seguimiento, supervisión y revisión .

Evidentemente, hay que tener en cuenta otros factores importantes de la historia clínica del enfermo para ajustar de forma individualizada el tratamiento.

Tratamiento: particularidades de la fracción de eyección preservada

La insuficiencia cardíaca con la fracción de eyección preservada es compleja, porque existen muchas comorbilidades relacionadas , como obesidad, sedentarismo, disfunción renal o diabetes. A la hora de poner en marcha el tratamiento, es necesario tener en cuenta estos factores claves.

También es necesario realizar un buen diagnóstico, analizando los signos y los síntomas y demostrando que existen alteraciones estructurales o funcionales, con un NTproBNP elevado. Del mismo modo, existen algunas situaciones que predisponen a que el individuo tenga una insuficiencia cardíaca. Algunas de éstas son una fibrilación auricular, una hipertensión arterial o una hipertensión pulmonar.

Paralelamente, en algunos pacientes, es necesario realizar una prueba de esfuerzo y un ecocardiograma para ver si, con el esfuerzo físico, se modifica la presión de la arteria pulmonar. Este hecho demuestra que la persona tiene mayor riesgo de sufrir una insuficiencia cardíaca cuando hace un esfuerzo físico.

En este sentido, existen varios fenotipos de pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada: de tipo cardiometabólico (obesidad, diabetes e hipertensión), relacionada con hipertensión arterial y fibrilación auricular, relacionada con hipertensión e insuficiencia renal o por hipertensión pulmonar. También existen pacientes con patologías específicas como pueden ser la amiloidosis, la miocardiopatía hipertrófica o una valvulopatía. Por tanto, además de hacer un buen diagnóstico y valorar la sintomatología y los factores de riesgo, los péptidos natriuréticos y el ecocardiograma, es necesario descartar la existencia de algunas patologías más concretas y específicas.

Tratamiento: insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada

Las guías europeas del año 2021 recomendaban un tratamiento diurético para mejorar la congestión y buscar las etiologías y comorbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares, pero no había ningún fármaco específico para este tipo de pacientes. Sin embargo, en agosto del año 2021 apareció un estudio con empagliflozina y enfermos con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada, donde se vio una importante reducción de la muerte cardiovascular y de los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca. En agosto del año 2022 apareció un nuevo estudio con dapagliflozina que confirmaba una disminución de los ingresos hospitalarios y de las muertes cardiovasculares . En consecuencia, los inhibidores de SGLT2 han demostrado su beneficio en el espectro global de la fracción de eyección . Así, la noticia es que estos fármacos son los únicos que han demostrado ser de utilidad con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada.

En resumen, en el caso de los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada, es necesario definir y tratar las comorbilidades, poniendo énfasis en la fibrilación auricular y en la obesidad, no prescribir betablocadores a enfermos con incompetencia cronotropa, descongestionar al paciente, descartar y tratar las patologías específicas, como la hipertensión pulmonar, y realizar ejercicio físico .

Tratamiento: enfermos con insuficiencia renal crónica

Excepcionalmente, cuando un enfermo con insuficiencia renal crónica, comienza a sufrir insuficiencia cardíaca, se acelera el deterioro de la función renal . Por eso, interesa introducir estrategias terapéuticas para frenar la situación. Algunos fármacos, como los inhibidores de SGLT2, pueden ayudar a estabilizar la situación. En este sentido, los betablocadores se pueden administrar de forma segura a personas enfermas con filtrados por encima de 30 mililitros/minuto . En esta línea, los IECA/ARNI y los antagonistas de la aldosterona deberían suspenderse si las personas pacientes se encuentran por debajo de los 20 o de los 30 mililitros/minuto. También, los inhibidores de SGLT2 se pueden utilizar en personas enfermas con filtrados por encima de 20 o de 25 mililitros/minuto.

Insuficiencia cardíaca: un trabajo de todos y todas

En definitiva, estamos ante una patología que requerirá la implicación de todos y todas: enfermería, médicos de familia, cardiología, medicina interna, geriatría, nefrología, endocrinología, psicología, farmacología y otros muchos. Estamos invitados a aportar nuestra visión al paciente, ya que esta patología acompañará a la persona enferma durante toda su vida . Paralelamente, a medida que este paciente se vuelva cada vez más frágil, debemos aprender a ir reduciendo la intensidad del tratamiento e ir dando paso a que otros profesionales más expertos que apoyen a la persona enferma ya su familia en esta etapa final de su vida.

Así pues, en etapas avanzadas, debemos trasladar el foco de realizar pruebas invasivas o tratamientos agresivos para apoyar, confort, paz y acompañamiento en esta etapa final de su vida, así como crear las condiciones para que estas personas enfermas puedan morir dignamente en su casa en compañía de sus familias y no en las instalaciones hospitalarias. Para ello, es necesario trabajar de forma coordinada entre los diferentes profesionales del territorio , estando atentos a cómo está evolucionando la trayectoria del paciente para poder actuar con tiempo y de forma planificada para ofrecerle la mejor atención posible en cada momento y según las sus necesidades.

Román Freixa Pamias

Jefe del Servicio de Cardiología del Complejo Hospitalario Moisès Broggi

Puede ver la grabación de la ponencia del doctor Román Freixa en nuestro canal de Youtube