¿Se acabó la pandemia? ¿Y ahora qué?

¿Se acabó la pandemia? - Dr. Trilla

La del doctor Antoni Trilla fue una de las voces expertas más prominentes durante el transcurso de la pandemia. Ahora que la emergencia sanitaria por la COVID-19 ha terminado, el epidemiólogo y ex jefe del servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología del Hospital Clínic, nos habla sobre el futuro de la enfermedad durante la quinta y última sesión del Curso de Formación Continuada 2023 en Gerontología Clínica y Cuidados Paliativos 2023 de Grupo Mutuam.

Incertidumbre, complejidad y necesidad de actuar

Durante todos estos años de pandemia, y todavía ahora en cierto modo, hemos vivido una situación de incertidumbre. Esta fue especialmente compleja al principio, en 2020, por el gran número de pacientes y por su gravedad. A partir de ahí fuimos teniendo cada vez más información y más evidencias científicas y hemos logrado mejorar en muchos sentidos. Sin embargo, en otras todavía quedan incertidumbres y desde la comunidad científica debemos seguir trabajando con ellas lo mejor que podamos y sepamos.

La sobrecarga de los profesionales y del sistema de salud

Es importante recordar y remarcar que tanto los profesionales como el propio sistema de salud sufrieron una gran sobrecarga. Por un lado, porque durante la pandemia se tuvieron que realizar grandes esfuerzos para dar respuesta a la emergencia, sobre todo al inicio, cuando se vivieron situaciones muy complicadas. Por el otro, porque para poder atender al máximo número de pacientes COVID se dejó de realizar un trabajo que ahora debe recuperarse. El sistema sanitario no puede volver a la situación que teníamos anteriormente, sino que debemos aprovechar el aprendizaje de estos años para ver cómo reformarlo y fortalecerlo. En este sentido, creo que uno de los puntos clave es cuidar más a los profesionales. Es un buen momento para repensar, no solo cómo hacemos nuestro trabajo, sino también cómo nos cuidamos cuando tenemos por delante situaciones complicadas como ésta.

El triunfo de la ciencia: las vacunas

La pandemia se puede definir de muchas formas, pero sobre todo por el triunfo de la ciencia. Esto no es casual sino que, detrás, hay muchos años de trabajo de muchas personas y grandes inversiones multimillonarias que permitieron que las vacunas llegaran mucho antes de lo que pensábamos. Las vacunas resultaron muy seguras y efectivas y contribuyeron a controlar la pandemia. Gracias a ello, el pasado mes de mayo, la OMS determinó que era prudente retirar la situación de emergencia de interés internacional.

Diferentes paisajes de vacunación

En todo el mundo el paisaje de vacunación es diferente, incluso dentro de España la situación puede variar en cada territorio. Hay países muy bien vacunados, otros de los que todavía no tenemos datos fiables y otros que no han alcanzado niveles de vacunación demasiado altos. En Estados Unidos, por ejemplo, no se han vacunado tanto como en Europa o en Canadá. Durante estos años se han puesto más de 13.000 millones de dosis de vacunas. A día de hoy, un 70% de la población mundial ha recibido una dosis y el 67%, la pauta completa básica (las dos primeras dosis).

¿Se acabó la pandemia? - evolución aceptación vacunas

Sin embargo, con el tiempo, la población se ha ido cansando de vacunarse. Al principio, el porcentaje de aceptación fue muy alto y ha ido bajando con las segundas y terceras dosis y, sobre todo, con las dosis de refuerzo de 2022 y 2023. Sin embargo, cabe decir que las dosis de refuerzo van dirigidas a una población distinta, menos numerosa (personas de edad avanzada, personas inmunodeprimidas, personal sanitario, etc.).

La pandemia actual: la variante ómicron

El otro gran factor que contribuye a que la pandemia se haya controlado y la OMS haya levantado la situación de emergencia es la evolución del virus. Cada variante del virus ha ido desplazando al anterior. Primero la cepa original, la de Wuhan, después el alfa, la delta… y finalmente el ómicron, que ahora es la predominante. Esta variante es más transmisible, pero menos grave, y llegó en un momento en que había mucha gente infectada y mucha vacunada, lo que condiciona fuertemente la situación: tenemos más inmunidad.

Antes de la pandemia, todos éramos conscientes de que los coronavirus habituales mutaban lentamente, pero el SARS-CoV-2 ha mutado, y está mutando, mucho más rápido de lo que esperábamos, lo que ha condicionado mucho la evolución de la pandemia. Ahora, por ejemplo, ya tenemos varias subvariantes de ómicron (BA.4, BA,5, BQ.1, etc.). Sin embargo, a cada una de estas variantes le está costando más desplazar lo anterior y, por ello, la situación actual es más estable. Aún así, hay que estar alerta porque esto puede cambiar más adelante.

El muro de la inmunidad

Las personas que se han infectado tienen inmunidad completa, las que se han vacunado también tienen este tipo de inmunidad, aunque algo mayor. En cambio, las personas que han tenido infección y también se han vacunado desarrollan una inmunidad híbrida, de más potencia y durabilidad. Esto hace que tengamos, como llamamos a los epidemiólogos, el muro de la inmunidad, ya que quedan pocas personas que ni se hayan infectado ni se hayan vacunado.

Al inicio de la pandemia, la tasa de letalidad era bastante alta, aproximadamente del 1% y, tras las vacunas, las dosis de refuerzo y la aparición de ómicron, llega a ser diez veces inferior, del 0,1%, tan sólo algo mayor que la de la gripe estacional. Este bajón se debe a que hay un gran porcentaje de personas que tiene anticuerpos, que en algunos países alcanza el 85%. Hay que tener en cuenta que las vacunas van perdiendo efectividad con el tiempo, pero con las dosis de refuerzo la inmunidad se recupera, por lo que se siguen recomendado en algunos casos.

También debe remarcarse que la población ha aceptado bien las medidas no farmacológicas, como la mascarilla, que han ayudado a contener la transmisión, especialmente al principio cuando no había vacunas. Sin embargo, hoy estas medidas ya no están y esto ha hecho que muchas personas piensen que la pandemia ha terminado. Una de las causas de esa mentalidad es la llamada fatiga pandémica: la gente está cansada y no quiere que le hablen más de la COVID-19. También existe un exceso de confianza en la inmunidad, pensamos que estamos protegidos y es verdad que la mayoría lo estamos, pero la población de riesgo no. Así pues, la pandemia no ha terminado, el virus sigue entre nosotros.

¿Se acabó la pandemia? - Evolución letalidad COVID-19

Los objetivos estratégicos de la OMS: vacunación y refuerzo

La OMS dice que es necesario seguir vacunando. Las vacunas han resultado muy efectivas para reducir la mortalidad, los casos graves y la carga global de enfermedad, así como los casos del síndrome post-COVID. También han servido para paliar el impacto en el sistema sanitario, mitigar posibles impactos negativos socioeconómicos y reducir el riesgo de aparición de nuevas variantes.

Las vacunas con las que cuentan actualmente son las monovalentes, hechas a partir de la cepa de Wuhan y basadas en proteínas, DNA o mRNA; y las bivalentes, basadas en mRNA y con una parte del antígeno de Wugan y del ómicron. Estas últimas son las que se han utilizado para los últimos refuerzos y que en este otoño se actualizarán con nuevas variantes de Omicrón, probablemente con una sola (vacuna monovalente).

Ahora se está estudiando si hay vacunas que corten la cadena de infección, es decir, que eviten que nos contagiemos. Éstas podrían ser las vacunas nasales, pero su desarrollo va a un ritmo más lento. Al mismo tiempo se está investigando vacunas que utilicen una parte del virus común en las diferentes variantes y que puedan protegernos de diferentes tipos de coronavirus. Estas serían las llamadas vacunas pan-coronavirus.

Los boosters : mucha información, difícil interpretación

Las investigaciones demuestran que las dosis de refuerzo funcionan frente a todas las subvariantes y mejoran los títulos de anticuerpos. También refuerzan la inmunidad celular, pero tenemos menos literatura científica al respecto. En cuanto a los datos del mundo real -que son muy complejos e imperfectos, pero también útiles, ya que no se basan en ensayos clínicos sino en análisis de la situación- nos dicen que las dosis de refuerzo reducen el riesgo de enfermedad grave y de muerte, así como el de infección, aunque en menor medida. También sabemos que las vacunas de refuerzo tienen la misma seguridad que las vacunas que nos pusimos al principio de la pandemia.

Sin embargo, hay un problema que es que cada vez menos población acepta estas dosis de refuerzo. La cuarta dosis, por ejemplo, la han recibido la mitad de las personas que debían recibirla y, por eso, hay que ir con mucho cuidado con los grupos de población de alto riesgo.

Los grupos de riesgo alto

Según la OMS, los factores de riesgo a la hora de desarrollar una enfermedad grave son la edad, la existencia de enfermedades de base, el estado de vacunación y la inmunosupresión. Así, los grupos de riesgo se definen de la siguiente forma:

  1. Personas mayores de 60-65 años
  2. Personas con inmunosupresión moderada o grave
  3. Personas adultas con comorbilidades
  4. Personas embarazadas
  5. Personas que trabajan en entornos sanitarios, incluyendo las residencias de personas mayores

Estos grupos deben mantener un estatus inmunitario alto, ya que o bien tienen un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad grave, o bien están más expuestos al virus y es más probable que lo transmitan o se infecten.

¿Dónde estamos ahora y hacia dónde vamos?

Actualmente todavía nos encontramos en una fase de incertidumbre y complejidad, en un período de transición de la pandemia en la que nos encontrábamos hasta ahora hacia una posible endemia. Esta transición será lenta y probablemente va a durar años. Es muy probable que las personas de riesgo requieran una dosis de refuerzo de vacuna anual durante unos años más, presumiblemente en otoño. En un futuro próximo podremos combinar vacunas y seguramente habrá que seguir actualizándolas, variando las cepas. Por otro lado, desde el punto de vista de la salud pública deberá explicarse muy bien cuáles son las ventajas de vacunarse con campañas informativas muy activas y específicas. Si no existe un porcentaje alto de la población de riesgo que se vacune, en caso de que haya una nueva ola de COVID-19, podrían desarrollar formas graves de la enfermedad.

Reticencia, apatía y fatiga vacunal

Uno de los principales problemas con la vacunación es la reticencia de las personas que están preocupadas por sus efectos secundarios. También hemos visto durante la pandemia una apatía vacunal, especialmente en personas jóvenes, que poco les importa la enfermedad o las vacunas. Una parte de esa población se vacunó tan solo cuando se le requirió el certificado para viajar o para entrar en una discoteca. Además, hay personas que se sienten cansadas, que piensan que ya se han puesto vacunas suficientes: se trata de la fatiga vacunal. A estas personas se les debe explicar que depende de la enfermedad que tengan la mejor prevención es ponerse una nueva dosis de vacuna. Por último, existen aquellos que tienen teorías basadas en la conspiración y los llamados genéricamente anti-vacunas con los que es muy difícil razonar.

Ante esto, es necesario tener claro algunas ideas básicas. Primero, que tener vacunas no es suficiente, debemos ponerlas. Por eso, necesitamos mejores estrategias de comunicación. La ciudadanía debe entender el porqué de determinadas decisiones y debemos intentar convencer a grupos específicos con técnicas de marketing social. Por otro lado, también nos enfrentamos al problema de la desinformación y las noticias falsas que circulan por las redes sociales. Debemos intentar prevenirlas y para ello es esencial que las personas que no sean expertas tengan información clara y actualizada.

¿Cómo terminará la pandemia?

Históricamente no hay una definición clara de cuándo podemos dar por terminada una pandemia, es una pregunta que no podemos contestar y lo que debemos hacer es ir viendo cómo evoluciona. Sin embargo, hay tres escenarios posibles: el mejor, el peor, y el más probable.

El mejor escenario sería que los casos de COVID-19 fueran cada vez más leves y la enfermedad terminara prácticamente desapareciendo. Esto es improbable que suceda a causa del comportamiento de este tipo de coronavirus. La peor situación posible es que aparezca una nueva variante que se escape a la inmunidad de las vacunas y que estas dejen de ser efectivas, pero afortunadamente, la probabilidad de que ocurra también es muy baja, aunque no es cero. Por último, el escenario más probable es que la COVID-19 se vaya convirtiendo en una enfermedad endémica, que esté presente durante todo el año, o que el coronavirus se incorpore a otros virus estacionales. Creo que ahora nos encontramos en una fase de transición hacia ese escenario.

Aunque todavía existe cierta incertidumbre, actualmente estamos mejor preparados. Tenemos más herramientas para afrontar la COVID-19, la investigación ha avanzado mucho y ahora lo que falta es reforzar y repensar el sistema sanitario. Al final, lo más importante es ser conscientes de que tenemos un solo mundo y una sola salud y que debemos estar listos para evitar que una situación parecida nos coja por sorpresa.

Puedes recuperar su sesión grabada aquí.

Covid Persistente: ¿qué sabemos ahora?

Covid Persistent: què en sabem ara?

La doctora Lourdes Mateu está al frente de la Unidad de Covid Persistente, de la Fundación Lucha contra las Infecciones y del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Germans Trias i Pujol. La doctora Lourdes Mateu fue una de las personas ponentes de la inauguración y de la primera sesión del Curso de Formación Continuada en Gerontología Clínica y Cuidados Paliativos 2023.

Ante todo, me gustaría empezar con una reflexión de una compañera pediatra de la Unidad de Covid Persistente del Hospital Germans Trias i Pujol. Ella explica que el covid no la mató, pero que detuvo su vida. Ésta es la sensación que tienen muchas de las personas afectadas.

Definición: ¿qué es el Covid Persistente?

El covid persistente o el long covid ha recibido muchos nombres desde que se describieron los primeros casos en mayo de 2020, justo cuando salíamos de esta primera ola que nos cambió la vida a todos y todas. No es hasta muchos meses después, concretamente hasta octubre de 2021, que la OMS hace una definición de lo que llama la condición post covid. La OMS habla de pacientes con historia probable o confirmada de que después de meses de la infección aguda continúan con síntomas. En concreto, estos síntomas duran más de dos meses y no pueden explicarse por otras causas.

La OMS hace referencia a un listado de diferentes síntomas haciendo énfasis en la fatiga, la disnea y las afectaciones neurocognitivas, que desgraciadamente impactan en la vida diaria de las personas. Los síntomas pueden aparecer con la infección aguda. También, pueden aparecer días o meses después de esa infección aguda y pueden tener un curso fluctuante, es decir, un curso con brotes.

Después de la definición de la OMS, debemos intentar homogeneizar los estudios, hablar todo el mundo del mismo y diferenciar a aquel paciente que tiene un covid persistente de aquel paciente que tiene secuelas de una infección grave. Por ejemplo, un paciente que ha permanecido dos meses en una unidad de críticos tendrá unas secuelas, pero no serán las mismas que aquellos pacientes con covid persistente que la mayoría ha tenido una infección leve o moderada y no han necesitado ningún ingreso hospitalario.

Prevalencia: ¿cuál es la incidencia?

En uno de los últimos trabajos, publicado en agosto de 2022, se comparaban los síntomas con pacientes que habían tenido covid con pacientes que no habían tenido covid. El trabajo saca la conclusión de que 1 de cada 8 pacientes que ha tenido una infección por SARS-CoV-2 puede tener síntomas persistentes después de los tres meses. Si pensamos que 1 de cada 8 pacientes, que es de alrededor del 12% de los pacientes con infección aguda que sobreviven pueden tener un covid persistente. Estamos hablando de que en Cataluña habría más de 300.000 personas afectadas. En todo el mundo, más de 60 millones.

Hay factores que influyen en esta prevalencia como, por ejemplo, las vacunas o variantes. En este sentido, en octubre de 2022, salió un estudio, realizado con un número muy alto de pacientes, más de 16.000, donde vemos que la vacunación completa podría prevenir el covid persistente.

También, el trabajo analiza las distintas variantes de la SARS-CoV-2. Vemos que con el ómicron el porcentaje de pacientes con covid persistente es menor, aunque hay que recordar que hay muchos infectados por esta variante. Sin embargo, estamos hablando de que hay muchos pacientes, más de 60 millones en todo el mundo, que podrían estar afectados por el covid persistente o el long covid.

Covid Persistent: ¿qué sabemos ahora?

Síntomas: ¿cuáles son?

Se han descrito más de 200 síntomas de covid persistente. Estos afectan a todos los órganos y los sistemas. En primer lugar, tenemos los síntomas generales como pueden ser la fatiga, la fiebre, las afectaciones neurológicas, el dolor de cabeza o las afectaciones neurocognitivas. En concreto, en nuestro ámbito, hemos detectado afectaciones neurocognitivas en cerca de un 60% de los pacientes con una infección por SARS-CoV-2. Personas con una actividad intelectual alta que de repente ven que son incapaces de recordar, de realizar un simple cálculo o de conducir, entre otras situaciones cotidianas. Del mismo modo, encontramos afectaciones respiratorias con disnea, afectaciones digestivas con náuseas y diarreas y afectaciones articulares con artralgias inflamatorias.

Así, podemos ver que los síntomas son muy diversos. Quisiera destacar la importancia de los pacientes y de la compartición de sus experiencias. Cuando empezamos, en las consultas, recogían unos diez síntomas aproximadamente. Los pacientes nos iban poniendo sobre la mesa nuevos síntomas. Si veinte o treinta pacientes, te explican los mismos síntomas piensas que no pueden inventarlo. No lo han leído en ninguna parte, porque todavía no había nada redactado.

Síntomas: la colaboración de los pacientes

Los pacientes nos han enseñado mucho. Hemos trabajado conjuntamente con ellos en términos tanto de asistencia como de investigación. Desgraciadamente, nadie les hacía caso. A menudo, las pruebas que les hacíamos no mostraban alteraciones. Probablemente, esto ocurría porque no les hacíamos las pruebas correctas. Tristemente, fueron diagnosticados como, por ejemplo, trastornos depresivos.

La mayor parte de las personas afectadas por el covid persistente o el long covid son mujeres, cerca de un 70%, con una edad de entre 40 y 50 años con plena vida familiar y con plena vida laboral. Sin embargo, no todos los pacientes se comportan igual, ya que existen descritos distintos fenotipos.

Asimismo, en la Unidad de Covid Persistente del Hospital Germans Trias i Pujol después de tratar a más de 1.000 pacientes, hemos comprobado que existe una diferencia de severidad de los síntomas. En este sentido, cabe destacar que el covid persistente o el long covid no sólo es un problema de salud. El síndrome también deriva en un problema laboral y en un problema económico.

Fisiopatología: ¿qué hipótesis tenemos sobre la mesa?

Aunque todavía no tenemos la causa, el porqué de todo ello hemos avanzado mucho, gracias a que hay muchos grupos trabajando en ello. En cuanto a la fisiopatología, existen hipótesis muy diversas como, por ejemplo, una persistencia viral, una inflamación, una autoinmunidad, una alteración del microbioma, una disfunción microvascular y una afectación del nervio vago. Probablemente, estas hipótesis de la fisiopatología no son excluyentes. En un mismo paciente, pueden coexistir.

En esta línea, debemos continuar con los estudios para ver cómo afecta el covid persistente o el long covid y sobre todo para ver qué podemos hacer. Desgraciadamente, hoy en día, no tenemos clara la fisiopatología del síndrome porque los pacientes no se comportan igual y tenemos muchos fenotipos.

Unidad de Covid Persistente: ¿quiénes somos?

Con la voluntad de trabajar alrededor del covid persistente o el long covid, creamos la Unidad de Covid Persistente del Hospital Germans Trias i Pujol en junio de 2020. Inicialmente, empezamos como una sola consulta. Enseguida vimos que debíamos ampliar esta consulta y que teníamos que ir añadiendo otros compañeros del ámbito sanitario como psicología, dietista, rehabilitación, cardiología, reumatología, neumología, neuropsicología, otorrinolaringología, psiquiatría y ginecología. En resumen, es necesario un abordaje multidisciplinar del paciente con covid persistente o long covid y poner el foco en la atención primaria, donde a menudo se identifica el síndrome.

Personalmente, formo parte del grupo del programa territorial de atención al covid persistente de la Gerencia Territorial Metropolitana Norte. Hemos intentado trabajar conjuntamente los equipos de atención primaria y los hospitales y no derivar a pacientes, sino compartir pacientes. En este sentido, hemos estandarizado las visitas, hemos protocolizado la actuación según los diferentes síntomas y hemos implicado no sólo a los compañeros especialistas de primaria sino a enfermería, que tiene un papel fundamental, en la figura de bienestar emocional, en las dietistas ya otros profesionales. Excepcionalmente, hemos creado una aplicación móvil para las personas pacientes con consejos dietéticos y de bienestar emocional y con juegos para intentar mejorar la afectación neurocognitiva.

En definitiva, tanto en la Unidad de Covid Persistente del Hospital Germans Trias i Pujol como en el programa territorial de atención al covid persistente de la Gerencia Territorial Metropolitana Nord, intentamos objetivar los síntomas que nos explican los pacientes. En este sentido, hemos creado un cuestionario de síntomas, sencillo y muy clínico, y lo que estamos intentando es validarlo. Así pues, clasificamos a las personas pacientes según sus alteraciones de la vida diaria.

Tratamientos: ¿qué hacemos frente al Covid Persistente?

Actualmente, en el ámbito sanitario, aplicamos tratamientos sintomáticos y rehabilitación, que es clave y es necesario ponerla en valor. En este sentido, ponemos el foco en la rehabilitación respiratoria, la rehabilitación motora, la logopedia, la terapia ocupacional y la rehabilitación neurocognitiva.

Sin embargo, hoy en día, tristemente ningún tratamiento ha demostrado una eficacia para tratar la causa del covid persistente o el long covid. Por este motivo, es necesario apostar por los ensayos clínicos, que son muy relevantes. En la actualidad, tenemos acceso a todas las redes. Estamos en la era de Internet. Hay muchos tratamientos que se postulan para tratar la causa del covid persistente, pero no hay una evidencia. Lo que debemos hacer nosotros, los profesionales, es crear esa evidencia.

Así pues, los ensayos clínicos deben ir a las diferentes hipótesis que tenemos como la persistencia viral, la inflamación, la autoinmunidad y el microbioma. En un principio, había muy pocos ensayos sobre el síndrome, pero tenemos la suerte de que actualmente hay muchos grupos trabajando en la cuestión.

Conclusiones: ¿cuáles son los retos?

En primer lugar, es muy importante que todos y todas hablemos de lo mismo. También, tras la definición de la OMS, es necesario que los estudios pongan el foco en la prevalencia real del covid persistente, en cómo se ve afectado el síndrome por las diferentes variantes de la SARS-CoV-2 y por la vacunación, al caracterizar los distintos fenotipos y al ver si éstos se relacionan con las diversas fisiopatologías, al identificar los factores de riesgo y al estudiar la fisiopatología. Asimismo, es fundamental la creación de grupos multidisciplinares centrados en la atención primaria que hagan una valoración integral para dar respuesta a los miles de pacientes afectados. Una actuación muy necesaria para mejorar la atención y el trato de las personas y para optimizar los recursos.

Del mismo modo, debe tenerse en cuenta que estamos ante un problema de salud pública con un gran impacto social y económico. Se deben invertir recursos en el ámbito asistencial y en el ámbito de la investigación. Hoy en día, los únicos tratamientos son sintomáticos, centrados en la rehabilitación. La asistencia y la investigación, tanto clínica como básica, son fundamentales. Tienen que ir unidas para identificar la fisiopatología e intentar dar respuesta a todas estas preguntas.

Lourdes Mateu

Unidad Covid Persistente

Fundación Lucha contra las Infecciones

Servicio de Enfermedades Infecciosas

Hospital Germans Trias i Pujol