Covid-19

La del doctor Antoni Trilla fue una de las voces expertas más prominentes durante el transcurso de la pandemia. Ahora que la emergencia sanitaria por la COVID-19 ha terminado, el epidemiólogo y ex jefe del servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología del Hospital Clínic, nos habla sobre el futuro de la enfermedad durante la quinta y última sesión del Curso de Formación Continuada 2023 en Gerontología Clínica y Cuidados Paliativos 2023 de Grupo Mutuam.

Incertidumbre, complejidad y necesidad de actuar

Durante todos estos años de pandemia, y todavía ahora en cierto modo, hemos vivido una situación de incertidumbre. Esta fue especialmente compleja al principio, en 2020, por el gran número de pacientes y por su gravedad. A partir de ahí fuimos teniendo cada vez más información y más evidencias científicas y hemos logrado mejorar en muchos sentidos. Sin embargo, en otras todavía quedan incertidumbres y desde la comunidad científica debemos seguir trabajando con ellas lo mejor que podamos y sepamos.

La sobrecarga de los profesionales y del sistema de salud

Es importante recordar y remarcar que tanto los profesionales como el propio sistema de salud sufrieron una gran sobrecarga. Por un lado, porque durante la pandemia se tuvieron que realizar grandes esfuerzos para dar respuesta a la emergencia, sobre todo al inicio, cuando se vivieron situaciones muy complicadas. Por el otro, porque para poder atender al máximo número de pacientes COVID se dejó de realizar un trabajo que ahora debe recuperarse. El sistema sanitario no puede volver a la situación que teníamos anteriormente, sino que debemos aprovechar el aprendizaje de estos años para ver cómo reformarlo y fortalecerlo. En este sentido, creo que uno de los puntos clave es cuidar más a los profesionales. Es un buen momento para repensar, no solo cómo hacemos nuestro trabajo, sino también cómo nos cuidamos cuando tenemos por delante situaciones complicadas como ésta.

El triunfo de la ciencia: las vacunas

La pandemia se puede definir de muchas formas, pero sobre todo por el triunfo de la ciencia. Esto no es casual sino que, detrás, hay muchos años de trabajo de muchas personas y grandes inversiones multimillonarias que permitieron que las vacunas llegaran mucho antes de lo que pensábamos. Las vacunas resultaron muy seguras y efectivas y contribuyeron a controlar la pandemia. Gracias a ello, el pasado mes de mayo, la OMS determinó que era prudente retirar la situación de emergencia de interés internacional.

Diferentes paisajes de vacunación

En todo el mundo el paisaje de vacunación es diferente, incluso dentro de España la situación puede variar en cada territorio. Hay países muy bien vacunados, otros de los que todavía no tenemos datos fiables y otros que no han alcanzado niveles de vacunación demasiado altos. En Estados Unidos, por ejemplo, no se han vacunado tanto como en Europa o en Canadá. Durante estos años se han puesto más de 13.000 millones de dosis de vacunas. A día de hoy, un 70% de la población mundial ha recibido una dosis y el 67%, la pauta completa básica (las dos primeras dosis).

Sin embargo, con el tiempo, la población se ha ido cansando de vacunarse. Al principio, el porcentaje de aceptación fue muy alto y ha ido bajando con las segundas y terceras dosis y, sobre todo, con las dosis de refuerzo de 2022 y 2023. Sin embargo, cabe decir que las dosis de refuerzo van dirigidas a una población distinta, menos numerosa (personas de edad avanzada, personas inmunodeprimidas, personal sanitario, etc.).

La pandemia actual: la variante ómicron

El otro gran factor que contribuye a que la pandemia se haya controlado y la OMS haya levantado la situación de emergencia es la evolución del virus. Cada variante del virus ha ido desplazando al anterior. Primero la cepa original, la de Wuhan, después el alfa, la delta… y finalmente el ómicron, que ahora es la predominante. Esta variante es más transmisible, pero menos grave, y llegó en un momento en que había mucha gente infectada y mucha vacunada, lo que condiciona fuertemente la situación: tenemos más inmunidad.

Antes de la pandemia, todos éramos conscientes de que los coronavirus habituales mutaban lentamente, pero el SARS-CoV-2 ha mutado, y está mutando, mucho más rápido de lo que esperábamos, lo que ha condicionado mucho la evolución de la pandemia. Ahora, por ejemplo, ya tenemos varias subvariantes de ómicron (BA.4, BA,5, BQ.1, etc.). Sin embargo, a cada una de estas variantes le está costando más desplazar lo anterior y, por ello, la situación actual es más estable. Aún así, hay que estar alerta porque esto puede cambiar más adelante.

El muro de la inmunidad

Las personas que se han infectado tienen inmunidad completa, las que se han vacunado también tienen este tipo de inmunidad, aunque algo mayor. En cambio, las personas que han tenido infección y también se han vacunado desarrollan una inmunidad híbrida, de más potencia y durabilidad. Esto hace que tengamos, como llamamos a los epidemiólogos, el muro de la inmunidad, ya que quedan pocas personas que ni se hayan infectado ni se hayan vacunado.

Al inicio de la pandemia, la tasa de letalidad era bastante alta, aproximadamente del 1% y, tras las vacunas, las dosis de refuerzo y la aparición de ómicron, llega a ser diez veces inferior, del 0,1%, tan sólo algo mayor que la de la gripe estacional. Este bajón se debe a que hay un gran porcentaje de personas que tiene anticuerpos, que en algunos países alcanza el 85%. Hay que tener en cuenta que las vacunas van perdiendo efectividad con el tiempo, pero con las dosis de refuerzo la inmunidad se recupera, por lo que se siguen recomendado en algunos casos.

También debe remarcarse que la población ha aceptado bien las medidas no farmacológicas, como la mascarilla, que han ayudado a contener la transmisión, especialmente al principio cuando no había vacunas. Sin embargo, hoy estas medidas ya no están y esto ha hecho que muchas personas piensen que la pandemia ha terminado. Una de las causas de esa mentalidad es la llamada fatiga pandémica: la gente está cansada y no quiere que le hablen más de la COVID-19. También existe un exceso de confianza en la inmunidad, pensamos que estamos protegidos y es verdad que la mayoría lo estamos, pero la población de riesgo no. Así pues, la pandemia no ha terminado, el virus sigue entre nosotros.

Los objetivos estratégicos de la OMS: vacunación y refuerzo

La OMS dice que es necesario seguir vacunando. Las vacunas han resultado muy efectivas para reducir la mortalidad, los casos graves y la carga global de enfermedad, así como los casos del síndrome post-COVID. También han servido para paliar el impacto en el sistema sanitario, mitigar posibles impactos negativos socioeconómicos y reducir el riesgo de aparición de nuevas variantes.

Las vacunas con las que cuentan actualmente son las monovalentes, hechas a partir de la cepa de Wuhan y basadas en proteínas, DNA o mRNA; y las bivalentes, basadas en mRNA y con una parte del antígeno de Wugan y del ómicron. Estas últimas son las que se han utilizado para los últimos refuerzos y que en este otoño se actualizarán con nuevas variantes de Omicrón, probablemente con una sola (vacuna monovalente).

Ahora se está estudiando si hay vacunas que corten la cadena de infección, es decir, que eviten que nos contagiemos. Éstas podrían ser las vacunas nasales, pero su desarrollo va a un ritmo más lento. Al mismo tiempo se está investigando vacunas que utilicen una parte del virus común en las diferentes variantes y que puedan protegernos de diferentes tipos de coronavirus. Estas serían las llamadas vacunas pan-coronavirus.

Los boosters : mucha información, difícil interpretación

Las investigaciones demuestran que las dosis de refuerzo funcionan frente a todas las subvariantes y mejoran los títulos de anticuerpos. También refuerzan la inmunidad celular, pero tenemos menos literatura científica al respecto. En cuanto a los datos del mundo real -que son muy complejos e imperfectos, pero también útiles, ya que no se basan en ensayos clínicos sino en análisis de la situación- nos dicen que las dosis de refuerzo reducen el riesgo de enfermedad grave y de muerte, así como el de infección, aunque en menor medida. También sabemos que las vacunas de refuerzo tienen la misma seguridad que las vacunas que nos pusimos al principio de la pandemia.

Sin embargo, hay un problema que es que cada vez menos población acepta estas dosis de refuerzo. La cuarta dosis, por ejemplo, la han recibido la mitad de las personas que debían recibirla y, por eso, hay que ir con mucho cuidado con los grupos de población de alto riesgo.

Los grupos de riesgo alto

Según la OMS, los factores de riesgo a la hora de desarrollar una enfermedad grave son la edad, la existencia de enfermedades de base, el estado de vacunación y la inmunosupresión. Así, los grupos de riesgo se definen de la siguiente forma:

1. Personas mayores de 60-65 años
2. Personas con inmunosupresión moderada o grave
3. Personas adultas con comorbilidades
4. Personas embarazadas
5. Personas que trabajan en entornos sanitarios, incluyendo las residencias de personas mayores

Estos grupos deben mantener un estatus inmunitario alto, ya que o bien tienen un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad grave, o bien están más expuestos al virus y es más probable que lo transmitan o se infecten.

¿Dónde estamos ahora y hacia dónde vamos?

Actualmente todavía nos encontramos en una fase de incertidumbre y complejidad, en un período de transición de la pandemia en la que nos encontrábamos hasta ahora hacia una posible endemia. Esta transición será lenta y probablemente va a durar años. Es muy probable que las personas de riesgo requieran una dosis de refuerzo de vacuna anual durante unos años más, presumiblemente en otoño. En un futuro próximo podremos combinar vacunas y seguramente habrá que seguir actualizándolas, variando las cepas. Por otro lado, desde el punto de vista de la salud pública deberá explicarse muy bien cuáles son las ventajas de vacunarse con campañas informativas muy activas y específicas. Si no existe un porcentaje alto de la población de riesgo que se vacune, en caso de que haya una nueva ola de COVID-19, podrían desarrollar formas graves de la enfermedad.

Reticencia, apatía y fatiga vacunal

Uno de los principales problemas con la vacunación es la reticencia de las personas que están preocupadas por sus efectos secundarios. También hemos visto durante la pandemia una apatía vacunal, especialmente en personas jóvenes, que poco les importa la enfermedad o las vacunas. Una parte de esa población se vacunó tan solo cuando se le requirió el certificado para viajar o para entrar en una discoteca. Además, hay personas que se sienten cansadas, que piensan que ya se han puesto vacunas suficientes: se trata de la fatiga vacunal. A estas personas se les debe explicar que depende de la enfermedad que tengan la mejor prevención es ponerse una nueva dosis de vacuna. Por último, existen aquellos que tienen teorías basadas en la conspiración y los llamados genéricamente anti-vacunas con los que es muy difícil razonar.

Ante esto, es necesario tener claro algunas ideas básicas. Primero, que tener vacunas no es suficiente, debemos ponerlas. Por eso, necesitamos mejores estrategias de comunicación. La ciudadanía debe entender el porqué de determinadas decisiones y debemos intentar convencer a grupos específicos con técnicas de marketing social. Por otro lado, también nos enfrentamos al problema de la desinformación y las noticias falsas que circulan por las redes sociales. Debemos intentar prevenirlas y para ello es esencial que las personas que no sean expertas tengan información clara y actualizada.

¿Cómo terminará la pandemia?

Históricamente no hay una definición clara de cuándo podemos dar por terminada una pandemia, es una pregunta que no podemos contestar y lo que debemos hacer es ir viendo cómo evoluciona. Sin embargo, hay tres escenarios posibles: el mejor, el peor, y el más probable.

El mejor escenario sería que los casos de COVID-19 fueran cada vez más leves y la enfermedad terminara prácticamente desapareciendo. Esto es improbable que suceda a causa del comportamiento de este tipo de coronavirus. La peor situación posible es que aparezca una nueva variante que se escape a la inmunidad de las vacunas y que estas dejen de ser efectivas, pero afortunadamente, la probabilidad de que ocurra también es muy baja, aunque no es cero. Por último, el escenario más probable es que la COVID-19 se vaya convirtiendo en una enfermedad endémica, que esté presente durante todo el año, o que el coronavirus se incorpore a otros virus estacionales. Creo que ahora nos encontramos en una fase de transición hacia ese escenario.

Aunque todavía existe cierta incertidumbre, actualmente estamos mejor preparados. Tenemos más herramientas para afrontar la COVID-19, la investigación ha avanzado mucho y ahora lo que falta es reforzar y repensar el sistema sanitario. Al final, lo más importante es ser conscientes de que tenemos un solo mundo y una sola salud y que debemos estar listos para evitar que una situación parecida nos coja por sorpresa.

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