El doctor Antoni Salvà, director de la Fundación Salud y Envejecimiento de la Universidad Autónoma de Barcelona, participó en la primera sesión del Curso de Formación Continuada en Gerontología Clínica y Cuidados Paliativos 2023 de la Fundación Mutuam Conviure.
En su ponencia ofreció una actualización en torno al concepto de fragilidad, uno de los más significativos en el ámbito de la geriatría.
¿Por qué hablamos de fragilidad?
Ante todo, hay que decir que el concepto de fragilidad no es nuevo. Se habla de él desde hace mucho tiempo y ha ido evolucionando a lo largo de los años. Sin embargo, ha sido a principios de este siglo cuando se le ha empezado a dotar de un contenido más académico y científico.
Fundamentalmente, hablar de fragilidad nos ayuda a dar respuesta a dos de los grandes problemas de la geriatría. En primer lugar, permite ver si es posible retrasar o prevenir la dependencia y realizar una detección e intervención precoces. En segundo lugar, puede decirnos cómo podemos ajustar los objetivos terapéuticos y tratamientos a cada persona según sus características, situación y pronóstico.
Esperanza de vida y envejecimiento saludable
La importancia del concepto fragilidad y de sus posibles aplicaciones en la práctica clínica no puede desligarse del contexto actual. Hoy en día, tenemos una esperanza de vida superior a los ochenta años, pero, de media, pasamos los últimos diez con algún grado de discapacidad. El final de nuestra vida se ha alargado mucho, lo que obliga a ajustar los planteamientos, objetivos y tratamientos según evoluciona nuestra situación.
Con la edad, las personas vamos acumulando enfermedades y lo importante será controlarlas para poder conservar al máximo la capacidad funcional. Así pues, la atención a las personas mayores debe poner el foco en el mantenimiento de la autonomía.
En 2015, la OMS publica el World Report on Ageing and Health y hace énfasis en la necesidad de insistir en el envejecimiento activo y saludable. Este se define como el proceso de promover y mantener la capacidad funcional que permite el bienestar al hacerse mayor. Por otro lado, también señala que la capacidad intrínseca de cada persona, que depende de sus órganos y sistemas, y la capacidad funcional, relacionada con el entorno, son dos elementos a tener en cuenta por separado. Ambas van disminuyendo con el tiempo, pero es posible ralentizar o retrasar la pérdida de la segunda mediante medidas adaptativas. Por ejemplo, unas gafas pueden corregir un déficit de la capacidad intrínseca de la vista y hacer que podamos verlo bien.
El concepto fragilidad
La fragilidad es un estado de vulnerabilidad en el que una persona, por un determinado motivo como una enfermedad, rompe su equilibrio y, una vez resuelta esta, tiene muchas dificultades para recuperar la situación que tenía previamente. Si pasamos por varios procesos como este a lo largo de nuestra vida, las pequeñas disminuciones de las capacidades se van acumulando y podemos llegar a una situación de dependencia .
Una de las dificultades a la hora de entender el concepto fragilidad es que en ocasiones se intenta equiparar a otros elementos como dependencia, discapacidad, enfermedad crónica o comorbilidad. La fragilidad estadísticamente se correlaciona con la edad, la comorbilidad y la dependencia, pero no es igual a ninguno de estos conceptos. Se trata de una combinación de todos estos elementos y cómo se relacionan con las características de la persona.
Modelos teóricos del concepto fragilidad
Como hemos dicho, el concepto de fragilidad no es nuevo, pero en los últimos veinticinco años ha evolucionado y se ha concretado en dos modelos teóricos. El primero es el modelo de acumulación de déficit, desarrollado principalmente en Canadá por Kenneth Rockwood y su equipo a partir de la investigación del Canadian Study of Health and Aging (CSHA). El segundo modelo es el de la fragilidad como síndrome, que proviene de Estados Unidos y es obra del equipo de la doctora Linda P. Fried. Se trazó a partir de dos estudios: el Cardiovascular Health Study y el Women’s Health Study.
Hasta que aparecen estos estudios, el concepto fragilidad estaba basado en las distintas visiones que cada uno tenía de la palabra. Gracias a los modelos teóricos, el concepto adopta unas características muy bien definidas y podemos llevarlo a la práctica clínica con una visión más científica.
El modelo de acumulación de déficits
Este modelo parte de la hipótesis de que durante el proceso de envejecimiento los sistemas van acumulando déficits. Así, cuanto más déficits acumule una persona, más probabilidades tendrá de sufrir eventos adversos de salud y peor será su pronóstico vital. El impacto que tendrá esta acumulación dependerá de la intensidad del elemento estresor (condiciones ambientales, enfermedades, etc.) y del tiempo necesario de recuperación. Por lo general, la media de acumulación de déficits va aumentando con la edad de manera exponencial.
Para definir la acumulación de déficits se construyó un índice de 92 variables sobre una base de seguimiento de 5 años. Éstas no sólo englobaban enfermedades, sino que también incluían diferentes síndromes geriátricos y aspectos emocionales funcionales, sociales, cognitivos y nutricionales.
En la construcción de estos índices se asigna una puntuación («0» en caso de ausencia de déficit y «1» en caso de presencia) en cada uno de los ítems analizados. Con la suma de todos los déficits dividida entre las variables evaluadas obtendremos el índice de fragilidad, que indicará el pronóstico de la persona. Este índice siempre es un número inferior a 1, puesto que antes de llegar a este habría un colapso del sistema. De hecho, se considera que cuando el índice de fragilidad es más de 0,66, la persona se encuentra en una situación de incompatibilidad con la vida.
Los Índices de fragilidad
Trabajar con 92 variables era muy complicado, por eso en versiones posteriores el número se redujo a 70 y, más adelante, a 40. También se crearon diferentes escalas que utilizan el modelo de acumulación de déficit para realizar un diagnóstico de situación de las personas de acuerdo con éste. El propio Rockwood contribuyó a la elaboración de la Clinical fraility scale, que permite al profesional situar al paciente en uno de los niveles de fragilidad de forma muy visual.
Un elemento importante a tener en cuenta es que para poder utilizar la escalera y situar a la persona en uno de sus grupos, es imprescindible tener un buen conocimiento de sus características funcionales y su estado de salud. Así pues, estos índices nos ayudan a ver la situación de la persona de manera sintética, siempre que previamente hayamos hecho una valoración geriátrica integral.
En Cataluña, se ha creado también una escala basada en el modelo de acumulación de déficit, el Índice frágil-VIG .
Los índices de fragilidad que siguen al modelo de Rockwood se basan en un diagnóstico situacional, pero también se corresponden con un nivel de intensidad terapéutica determinado. Por consiguiente, nos servirán para establecer objetivos terapéuticos e intervenciones más ajustadas a la situación de cada persona. Estas podrán tener un enfoque curativo o un enfoque paliativo.
El modelo de la fragilidad como síndrome
Este modelo es bastante diferente del anterior y define la fragilidad como un síndrome médico con múltiples causas. Se caracteriza por una disminución de la fuerza, de la resistencia y de la función fisiológica que aumenta la vulnerabilidad individual por estar en riesgo de dependencia o muerte. Por tanto, el concepto fragilidad estaría muy ligado a las características físicas de las personas.
Los aspectos físicos que tiene en cuenta este modelo abarcan desde los primeros cambios que se producen a escala celular y que no somos capaces de ver, como las lesiones moleculares que aparecen por el estrés oxidativo, una de las causas principales del envejecimiento, hasta los síntomas que se hacen evidentes en etapas más avanzadas, como la debilidad, la pérdida de peso y los problemas de movilidad, entre otros.
Criterios operativos de fragilidad
El modelo de la fragilidad como síndrome fue desarrollado por la doctora Fried y su equipo a partir del análisis estadístico de una base de datos muy grande de dos cohortes estadounidenses. El estudio definió cinco criterios para evaluar la fragilidad de un paciente: pérdida de peso no intencionada, debilidad muscular, baja resistencia y energía, disminución de la velocidad de marcha y baja actividad física. Si una persona reúne uno o dos criterios es pre-frágil y, si tiene más de tres, es frágil. Con el tiempo, estos cinco criterios han servido para desarrollar varios cuestionarios de valoración de la fragilidad basados en el modelo de Fried.
Cumplir los criterios de fragilidad se ha asociado de forma estadística a presentar antes una primera hospitalización, una primera caída, una disminución de las capacidades para las actividades de la vida diaria y una disminución de la movilidad. Además, las personas frágiles presentan mayor mortalidad a tres y siete años vista que las que no lo son.
Los modelos de fragilidad y su utilidad
Por un lado, el modelo de fragilidad como síndrome de Fried será útil cuando el objetivo sea identificar a personas de riesgo. Estas se encontrarían en situación de pre-fragilidad o fragilidad y se podrían beneficiar de acciones preventivas para que no desarrollen una discapacidad o, si la tienen en fase muy inicial, puedan revertirla. En cambio, si la finalidad que perseguimos es valorar a un paciente y realizar un diagnóstico situacional para ajustar nuestros tratamientos, la herramienta más adecuada serán los índices de fragilidad derivados del modelo de acumulación de déficits. Por lo general, esto suele ser más necesario cuando la persona ya tiene dependencia o está en una fase más avanzada de la enfermedad.
Prevalencia e incidencia
Es difícil hablar de la prevalencia de la fragilidad, puesto que dependerá de qué modelo estamos utilizando para definirla. Sin embargo, en general, podemos decir que a escala poblacional hay en torno a un 18% de personas frágiles. Por otra parte, si hablamos del ámbito comunitario, son un 12% y, en el ámbito hospitalario, más de un 50%. La fragilidad es más prevalente en mujeres ya medida que avanza la edad.
En cuanto a la incidencia anual de fragilidad y pre-fragilidad, esta se sitúa en torno a los 40 y 150 casos nuevos por cada 1000 personas, respectivamente. Cabe decir que la fragilidad, sobre todo si la consideramos desde la óptica sindrómica, se trata de una situación variable. Así, hay personas frágiles que con el tratamiento adecuado pueden pasar a ser pre-frágiles o incluso no-frágiles. A su vez, la evolución natural es que las personas pre-frágiles acaben siendo frágiles y que las frágiles acaben en situación de dependencia. De hecho, aproximadamente una de cada cinco personas pre-frágiles, si no reciben el tratamiento adecuado, se convertirán en frágiles al cabo de un año.
Sin embargo, como hemos dicho antes, las cifras siempre estarán condicionadas por el estudio y el instrumento empleado para realizarlo. En Barcelona, desde la Fundación Salud y Envejecimiento UAB, realizamos un estudio en un Centro de Atención Primaria y observamos que había un 8% de personas frágiles según los criterios de Fried. Por otra parte, cuando utilizamos escalas del modelo índice de fragilidad de Rockwood, estas eran entre el 34 y el 64%.
Estrategias para la atención de personas mayores frágiles
Visto esto, ¿de qué manera podemos integrar ambos modelos en la práctica asistencial? Los índices de fragilidad fundamentalmente sirven para realizar un diagnóstico de situación. Por eso, son más útiles cuando las personas tienen algún grado de dependencia o comorbilidad y, sobre todo, en las fases finales de la vida. Sin embargo, el debate más importante está en cómo podemos utilizar el modelo sindrómico para la detección precoz y la prevención de la dependencia.
En este sentido, desde un grupo de trabajo del Departamento de Salud del que formé parte se propuso realizar una detección oportunista. Primero, es necesario identificar a las personas autónomas que han tenido una caída reciente, pierden fuerza, presentan inestabilidad en la marcha u otras afectaciones similares y que pueden tener algún problema en el futuro. Después, deberá utilizarse algún tipo de instrumento que permita evaluar la situación de fragilidad, como el Gérontopôle Frailty Screening Tool (GFST). Si confirmamos la situación de fragilidad, será necesario realizar una valoración geriátrica integral para tener un diagnóstico exhaustivo y actuar en consecuencia.
Las intervenciones que realizaremos se pueden clasificar en dos tipos. En primer lugar, tenemos las intervenciones clásicas, sobre los problemas o enfermedades detectadas. Es decir, si una persona camina con dificultad porque le duele la rodilla, deberemos mirar de dónde viene ese dolor y tratarlo. En segundo lugar, también habrá que proponer actuaciones en el ámbito social si se detectan problemáticas de esta índole, como soledad o falta de participación. Respecto a esto, hay que decir que cuando tratamos con personas mayores, siempre debemos analizar su contexto o entorno.
Ahora bien, existen dos intervenciones que son transversales: el ejercicio físico y la alimentación saludable. El ejercicio físico, además, es la única que se ha demostrado eficaz para revertir las situaciones de fragilidad o reducir su evolución.
Detección y cribado: la propuesta de la OMS
En cuanto al proceso de detección precoz, gran parte de las sociedades científicas proponen realizar cribados oportunistas, basados en la aparición de síntomas. Para hacerlos nos ayudaremos de instrumentos como la Gérontopôle Frailty Screening Tool y otras pruebas sencillas como la velocidad de la marcha y el SPPB. Estas se pueden realizar en la consulta de médicos, profesionales de la enfermería o de la fisioterapia antes de proceder a analizar más en profundidad la condición de fragilidad.
En 2017, la OMS publica una propuesta para la detección precoz centrada en las pérdidas de capacidad. Su aproximación aboga por hacer un cribado a las personas mayores basado en la evaluación de los seis dominios de la capacidad intrínseca: visión, audición, capacidad cognitiva, capacidad psicológica, capacidad locomotora y vitalidad. El objetivo es que cualquier ciudadano pueda identificar si tiene déficits en estas capacidades mediante una herramienta sencilla. Para ello, se ha creado una app para móviles que sirve para hacerse un autocribado .
A partir de ahí, se podrá establecer una estrategia diagnóstica, que consistirá en la evaluación de las condiciones asociadas, la prevención de una mayor pérdida de la capacidad en el dominio que estemos evaluando, el manejo de los factores de riesgo asociados y, por último, la evaluación del entorno físico y social.
La principal diferencia entre la propuesta del modelo sindrómico vista anteriormente y la de la OMS, es que la primera sirve para identificar a una persona frágil y con esta podemos valorar a la persona en función de diferentes dominios. Sin embargo, es posible que en determinadas situaciones ambos modelos se encuentren, por ejemplo, cuando se trata de un paciente con problemas de movilidad. En este sentido, los países optan por uno, otro o por una opción híbrida, algo que se está actualmente debatiendo en nuestro país.
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