Podología

El dr. Antoni Viladot aborda algunas de las patologías con mayor prevalencia entre las personas mayores y explica cuáles son sus etiologías y tratamientos en la última jornada del Curso de Formación Continuada en Gerontología Clínica y Cuidados Paliativos del año 2023.

Problemas frecuentes en el pie de la gente mayor

Normalmente cuando una persona mayor tiene una lesión en el pie o detecta una deformidad, como un juanete, acude directamente al especialista. Sin embargo, cuando el enfermo tiene dolor o una inflamación y no ve un problema claro, suele consultar al médico de cabecera. El origen de estos dolores o deformidades puede estar, por un lado, en una de las enfermedades sistémicas que tienen una repercusión en el pie, y por otra, en un trastorno propio de esta parte del cuerpo. Entre las enfermedades sistémicas que pueden provocar alteraciones en el pie se encuentran vasculares, neurológicas, reumáticas y metabólicas.

Enfermedades sistémicas con repercusión en el pie

Problemas vasculares

Los problemas vasculares más frecuentes son los de insuficiencia venosa . El caso prototípico es el de aquel enfermo que acude a la consulta, normalmente en primavera, quejándose de sensación de "piernas pesadas" . Al examinarlo observaremos que tiene los pies y los tobillos hinchados y, muchas veces, una deformidad en el antepié. Las piernas también están hinchadas, la piel es frágil y existen cambios de coloración. A menudo, puede llegar a formarse una úlcera. Éstas son habituales en las personas mayores y cuestan mucho que cicatricen porque la piel de es de mala calidad, hay poco tejido subcutáneo y se tiene retención de líquidos. La insuficiencia arterial es una patología que, afortunadamente, es mucho menos común. Su aparición sigue un patrón característico que consiste en la aparición, primero, de parestesias y frialdad y, después, de un cuadro de claudicación intermitente. Aunque la claudicación intermitente también puede ser de origen neurológico, es importante tener en mente que la causa puede ser un problema arterial, puesto que los médicos tendemos a pensar siempre en el primer caso. A medida que la patología progresa, se produce dolor en reposo, que puede ser muy intenso y, finalmente, la gangrena. Detectar la dolencia a tiempo evitará llegar a esa situación.

Enfermedades neurológicas

La ciática es una enfermedad muy usual en los mayores debido a los problemas degenerativos lumbares que estas personas suelen tener. En estos casos, cuando el enfermo se queja de dolor en el pie es fácil detectar su origen si se le pregunta dónde siente la irradiación . Así, por ejemplo, si la afectación está en la parte delantera de la pierna, el dorso del pie y se va hacia el dedo gordo y el segundo dedo, normalmente la raíz del dolor se encuentra en la L5. En los casos de ciática en personas mayores, es necesario descartar las cirugías y optar por tratamientos conservadores . Sin embargo, existen dolores neuríticos que se originan en el mismo pie. El nervio peroné superficial es subcutáneo, pasa por delante del tobillo y hace una ramificación hacia los tres dedos pequeños y otra hacia el segundo dedo y el dedo gordo. Tener las piernas hinchadas y utilizar zapatos estrechos puede provocar problemas en este nervio, que suelen observarse más en mujeres. Por otra parte, los problemas en el nervio peroné profundo, que pasa por debajo de los retinaculos e irradia la parte superior del pie, suelen aparecer porque queda comprimido por los osteofitos del dorso del pie. Estas lesiones pueden tratarse con una intervención quirúrgica corta y muy poco invasiva. Otro cuadro típico es el síndrome del canal tarsiano , la compresión del nervio tibial posterior en la parte de dentro del tobillo, en el canal del tarso. Cuando el enfermo refiere que siente la planta del pie "dormida" y le duele el interior del tobillo, pero vemos que no se trata de una ciática, hay que pensar en esa lesión. El origen suele estar en una congestión venosa en la parte trasera del maléolo interno que comprime el nervio. De nuevo, el problema se soluciona con una cirugía relativamente sencilla y poco agresiva.

Enfermedades reumáticas

Cuando los médicos vemos un pie con importantes deformidades, aunque no seamos traumatólogos, enseguida pensamos en un posible origen reumático. Estos enfermos suelen presentar deformidades en las manos muy parecidas y, además, los primeros síntomas de la artritis reumatoide normalmente están en los pies. Sin embargo, hay lesiones que no son tan claramente reumáticas, pero que tienen esta raíz y es necesario que las tengamos presentes. Algunos pacientes pueden presentar deformidades muy parecidas a una judería que, en realidad, son nódulos reumáticos con una lesión en la articulación metatarsofalángica del quinto dedo. Por otra parte, una dactilitis puede estar producida por una artritis psoriásica y un espolón calcáreo puede ser síntoma de la enfermedad de Reiter . Así pues, los procesos reumáticos pueden afectar a los pies de diferentes formas y lo hacen de forma muy frecuente.

Enfermedades metabólicas

La gota presenta lesiones típicamente en el dedo gordo del pie, pero también se pueden producir en los demás dedos, en la articulación de Lisfranc o en el talón. Otra situación en la que podemos encontrarnos es observar calcificaciones en una radiografía, pero realmente, si abrimos el pie, veremos que hay tofus gotos y que, por tanto, estamos ante un caso de gota. Por su parte, la condrocalcinosis produce calcificaciones típicamente en las rodillas, pero también es posible que aparezcan en los pies, no debemos descartarlo. La diabetes es otro gran problema. El 15% de las personas que padecen esta enfermedad desarrollan una úlcera al pie y de ese 15%, entre el 14 y el 24% acaban necesitando una amputación. De todas las amputaciones que se realizan, el 70% son a causa de un pie diabético, en España son aproximadamente 8.000 al año. La diabetes provoca, por un lado, neuropatía periférica , que puede ser sensitiva, motora o vegetativa, y por otro, enfermedad arterial periférica : macroangiopatía y microangiopatía. La neuropatía causa el mal perforante plantar y las lesiones osteoarticulares de Charcot. En cuanto al mal perforante plantar , se origina para que la persona diabética pierda sensibilidad en la planta del pie y esto hace que cualquier pequeña deformidad del esqueleto o agente externo que haya en el zapato y haga presión sobre la zona, pueda provocar una úlcera . Este daño no puede curarse mientras el paciente siga apoyando el pie y necesitará de uno a dos meses para cicatrizar. Para una persona mayor es muy difícil estar tanto tiempo caminando con muletas sin poner el pie en el suelo, así que habrá que buscar otra solución. Ésta sería unas plantillas conformadas asociadas a un walker, que servirán para descargar la zona de la lesión . La suela será basculante, es decir en mecedora, para que el enfermo pueda andar con más facilidad. En cuanto a las lesiones osteoarticulares de Charcot , quiero destacar un caso en el que el enfermo no tenía prácticamente dolor, pero las deformidades en el tobillo y el pie eran tan grandes que ya no le estabilizaban y no podía andar. También podemos encontrarnos con casos en los que a simple vista parezca que estamos ante un pie plano y que, al hacer una radiografía, ésta muestre una luxación completa del astragaloescafoide. La corrección de estas deformidades se realizará quirúrgicamente siempre que sea posible. Sin embargo, si la persona es de edad avanzada esto será arriesgado y habrá que optar por unos walkers hechos a medida . Estas ortesis intentan mantener la forma del pie sin que se deforme más y tienen un tipo de suelas especiales que facilitan el desarrollo del paso. Por su parte, la enfermedad arterial (macroangiopatía y microangiopatía) provoca dificultades en la cicatrización, lo que favorece la aparición de gangrena y que sea necesario amputar el pie.

Consejos para el pie diabético

Ante todo, es necesario que el enfermo se corte bien las uñas y, si están muy deformadas, deben extirparse. Se debe tener un cuidado extremo con los callos , rebajarlos y no dejar que se hagan grandes porque pueden ulcerar. Hay que llevar calcetines de algodón no parcheados y cambiarlos al menos una vez al día. El calzado debe ser blando y sin cierres elásticos. Además, se tendrá que vigilar que no tenga cuerpos extraños, porque algo como tener una piedrecita en el zapato y caminar durante todo el día sin darse cuenta, provocará una úlcera. Es recomendable que el paciente utilice un tipo de calzado específico con la suela rígida y un balancín anterior y que, si existe la posibilidad, se trate en una de las unidades de pie diabético que existen en los hospitales del país. Estas unidades cuentan con equipos multifuncionales (cirujanos ortopédicos, cirujanos vasculares, endocrinos, podólogos y técnicos ortopédicos) que se dedican sólo a tratar esta patología, por lo que las posibilidades de éxito son mucho más altas.

Causas de dolor con origen en el pie

Las causas de dolor en el pie que tienen su origen en el propio pie son los problemas secundarios derivados de deformidades de la bóveda plantar, las talalgias, las metatarsalgias y las fracturas por sobrecarga.

Dolor de la bóveda plantar

El dolor en la bóveda plantar se puede dar por diferentes causas . Puede ocurrir, por ejemplo, que haya habido una ruptura del tendón tibial posterior que pasa por dentro del pie y que es el responsable de aguantar la bóveda plantar. La persona afectada tendría dolor una temporada que desaparecería una vez que el tendón se rompiera del todo pensado que el problema ya se ha resuelto. Sin embargo la ruptura haría que lentamente se fuera produciendo la deformidad . Una insuficiencia venosa grave también puede causar deformidades a la bóveda plantar, así como la artrosis , que suele ser más habitual en las articulaciones astragaloescafoide, la subastragalina y tarsometatarsiana. La solución ideal es la cirugía, pero la recuperación es larga y compleja y muchas personas mayores la rechazan. En estos casos, recurriremos a las ortesis , que pueden ayudar mucho al paciente. A la hora de recomendar un tipo u otro, es necesario tener en cuenta las necesidades concretas de cada enfermo. Tanto las plantillas rígidas como las blandas ofrecen un buen soporte y descarga del pie y permiten añadir cuñas, pero las rígidas estabilizan mejor, mientras que las blandas se adaptan más al calzado. Así, esta última sería más adecuada para una persona con un problema vascular al que se le hincha el pie a lo largo del día. Por otra parte, cuando hay deformidades muy importantes se puede realizar un molde y construir una bota a medida de la persona.

Las talalgias

Cuando observamos un acicate en un enfermo con talalgia, tendemos a pensar que la causa es mecánica ya recomendar una telonera nueva y un antiinflamatorio. Pero los espolones pueden estar causados por otros muchos motivos y cada uno de ellos requerirá un tratamiento diferente. Además, no todas las talalgias se deben a espuelas. Así, es necesario contemplar posibilidades como la artritis reumatoide, la espondilitis anquilopoiética, la gota, las fracturas por sobrecarga o los tumores (el hueso calcáneo es la localización más frecuente de los tumores en los pies).

Las metatarsalgias

El dolor en la parte delantera del pie, en el 88,5% de los casos, se produce en mujeres . Esto está muy relacionado con llevar tacones a lo largo de la vida, que favorecen la aparición de una serie de deformidades. Sin embargo, a menudo el pie no está deformado sino que muestra callos como único signo de lesión . Estos callos están relacionados con un trastorno del apoyo del pie , que se puede tratar con plantillas que descarguen la zona que lo necesite. Las plantillas más indicadas son las blandas porque se toleran mejor y se pueden ir modificando según los metatarsianos afectados. Un calzado con una sola gruesa y semirrígida y un balancín anterior también será de gran ayuda. Otra de las causas comunes de metatarsalgias es la artrosis del dedo gordo , que origina el típico juanete dorsal llamado popularmente juanete de sastre, pero ésta también se puede desarrollar en el resto de dedos. Si el enfermo lo acepta, recurriremos a la cirugía para corregir las deformidades y, en su defecto, será necesario encomendar un calzado a medida que le permita acomodar el pie o utilizar otros productos ortopédicos como los protectores de silicona. Por otra parte, los dedos laterales pueden presentar muchos tipos de deformidades : dedos en martillo, en cuello de cisne, en supraductus… Afortunadamente, existe una gran variedad de productos ortopédicos para corregirlas. Por último, algunos problemas de la piel y las uñas (uñas encarnadas, onicodistrofias, exostosis subunguial) también pueden causar metatarsalgias. Hay que tener presentes las verrugas plantares y siempre hacer un diagnóstico diferencial con las callosidades, recordando que la verruga duele cuando la pellizcas y la judería cuando lo pulsas.

Fracturas por sobrecarga

La osteoporosis comporta fracturas por sobrecarga, sobre todo de los metatarsianos laterales. Con unos zapatos ortopédicos especiales, que descarguen el metatarso, necesidad de cirugía ni ningún otro tratamiento, se pueden consolidar las fracturas. Dr. Antoni Viladot Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica Puedes ver la ponencia del dr. Viladot aquí .