Berta Bover, coordinadora del EPAC: “Ante la cronicidad, el objetivo principal es encontrar la forma de vivir con la presencia de la enfermedad”.

Negación, tristeza, rabia, frustración… todas estas emociones son frecuentes frente a un diagnóstico de enfermedad crónica y/o terminal. Forman parte del camino para llegar a su aceptación, tanto de la enfermedad como de las múltiples pérdidas que se van dando. Para acompañar a las personas en este proceso, en 2017 se creó el Equipo Psicológico de Atención a la Cronicidad. Este servicio, formado por seis psicólogas y coordinado por Berta Bover, ofrece atención psicológica a personas diagnosticadas de enfermedad crónica. En palabras de Bover: “la cronicidad es un punto y aparte en la vida de una persona, una de las situaciones más complejas que debe encarar. Por eso, ofrecemos un acompañamiento psicológico, no tanto para controlar los síntomas, como para encontrar la paz psicológica”

¿Qué entendemos por cronicidad?

Definimos cronicidad como el período entre el diagnóstico y el resultado final, durante el cual la persona se esfuerza por mantener la salud y/o adaptarse al deterioro de salud derivado de una enfermedad mortal.

En medicina, se llama enfermedad crónica a las afecciones de larga duración y en general, de progresión lenta. No hay consenso sobre el plazo a partir del cual una enfermedad pasa a considerarse crónica. En la mayoría de casos, nos referimos a todas aquellas afecciones que tienen una temporalidad superior a seis meses.

Los pacientes con esclerosis múltiple, ELA, Parkinson, que han sufrido un ictus, que sufren dolor persistente, con enfermedades renales o con insuficiencias cardíacas son los usuarios más habituales del EPAC.

¿Cómo impacta emocionalmente el diagnóstico de una enfermedad crónica o terminal?

La enfermedad crónica y la fragilidad nos conecta con la vulnerabilidad y la muerte. La cronicidad es un camino con múltiples pérdidas y situaciones de amenaza, incertidumbre, desesperación, acción, aislamiento, aceptación y conexión. Una misma enfermedad puede tener significados distintos en función de la persona que la vive. Varía en función de su historia de vida, de la edad, del momento vital, de los síntomas, el pronóstico, la trayectoria de la enfermedad, etc.

Sin embargo, no es sólo la persona con una enfermedad quien lo padece sino todo el entorno familiar, quien también transita en el camino y a quien hay que ayudar. Por eso se habla de enfermedad familiar, ya que afecta a todos los miembros del sistema.

La vulnerabilidad

Detrás de la vulnerabilidad hay una crisis en la que se rompen muchos esquemas. La adaptación a una enfermedad es un duelo para todos, que se ve agravado por algunos factores de riesgo. La edad es uno importante. Sea porque es una persona mayor que vive el envejecimiento con soledad, sea porque es una persona joven con expectativas de vida que nunca se van a cumplir.

La adaptación a la vulnerabilidad es un proceso que no resulta fácil, especialmente para las mujeres. “Las mujeres, hemos sido educadas para dar, cuidar el entorno y tirar con todo, pero cuando se trata de recibir, nos cuesta mucho. Por eso, ante el diagnóstico de una afección crónica o terminal, es imprescindible un trabajo de saber qué merezco”.

¿Cómo abordamos una enfermedad crónica?

Algunas guerras se ganan soltando. A menudo, nos agarramos al control y a la lucha, esperando encontrar un alivio al malestar, pero obtenemos el efecto contrario. Ante la cronicidad, el objetivo principal es encontrar la forma de vivir con la presencia de la enfermedad.

Es como jugar al juego de la cuerda con un monstruo gigante, que es la enfermedad. Cuanto más estiras hacia ti, más estira el monstruo hacia su terreno. Aquí, cabe preguntarse: «¿y si, para ganar, hay que soltar?» El monstruo seguirá ahí, pero no te arrastrará a su terreno, porque en lugar de luchar, aceptas su presencia.

Las psicólogas que formamos parte del equipo trabajamos múltiples aspectos psicológicos para llegar a la aceptación y/o adaptación de la cronicidad. Hacemos un trabajo cognitivo en el que abordamos pensamientos y creencias disfuncionales, y ayudamos a identificar los problemas y a descubrir formas efectivas de afrontarlos. Sin embargo, también es muy útil hacer un trabajo más profundo a través de los valores y el sentido vital. Hay que trabajar el YO presente «¿quién soy ahora?», para con el YO pasado, «lo que era y hacía».

¿Qué factores son clave para el éxito del tratamiento psicológico?

Por un lado , es primordial ir a la base de la pirámide y trabajar un buen vínculo con el paciente, fomentando una relación de confianza y seguridad. También es necesario abordar las expectativas que tiene hacia nuestro rol, aclarando que no podemos cambiar la situación ni el diagnóstico, pero sí podemos trabajar la adaptación a la nueva realidad.

Por otra parte, es fundamental un trabajo de autorresponsabilidad y compromiso con el proceso. Sólo podemos ayudar a una persona que está dispuesta a ser ayudada.

En segundo lugar, es necesario explorar los miedos y preocupaciones de los pacientes, así como los asuntos pendientes y la relación con la vulnerabilidad, la enfermedad y/o la muerte. Se trata de acabar con el rol pasivo del paciente y hacer que la persona encuentre la forma de ir saliendo. Es un acompañamiento, no una solución.

En cuanto al sistema familiar, es clave explorar las dinámicas familiares y hacer un trabajo con los cuidadores y/o sistema familiar para identificar las dinámicas y roles familiares, fomentando una comunicación y un afrontamiento adaptativo.

Tomar decisiones para que otros no las tengan que tomar

En relación a este último punto, es importante hablar del Documento de voluntades anticipadas (DVA) en el que, junto con la persona, indagamos cuáles son las voluntades ante su propia salud y/o tratamiento. «¿Qué necesito yo cuando se acerque?» o “¿hasta dónde quiero llegar?” son preguntas clave para trabajar el concepto de muerte y perder el miedo a hablar de ello.

Este documento alivia al paciente pero sobre todo a la familia, porque ya no debe tomar decisiones por otros, especialmente, en momentos tan difíciles.

¿Crees que ha cambiado la concienciación pública sobre la importancia de la salud mental en el contexto de la cronicidad?

Tal y como define la OMS, la salud es un estado completo de bienestar físico, emocional y social, y no sólo la ausencia de enfermedades. Por lo tanto, no hay salud sin salud mental.

Nuestro servicio se puso en marcha en 2017 a raíz que se vio la necesidad de acompañar a pacientes crónicos, con un total de 485 primeras visitas y 2081 visitas de seguimiento. Gracias a la constancia y trabajo del equipo, y a la confianza de los profesionales sanitarios, finalizamos el año con un total de 1002 primeras visitas y 2744 visitas de seguimiento.

Estos datos confirman el aumento de la demanda del servicio y del nivel de concienciación de la importancia de la salud mental. Vemos que existe una normalización de este tema no sólo en el contexto de cronicidad, sino en cualquier proceso vital.

¿Cómo acceder al EPAC?

El equipo está situado en los Centros de atención primaria del Gironès, Pla de l’Estany, la Selva interior y la Garrotxa. Desde 2021, también nos encontramos en el equipo PADES de Girona. El circuito principal de derivación es a través del personal médico de cabecera, el equipo de enfermería y/o trabajador/a social.

El EPAC va dirigido a personas con un diagnóstico de enfermedad crónica y/o avanzada así como a sus familias y cuidadores principales que requieran atención psicológica. Las visitas son presenciales, en las áreas de atención básica, o en el domicilio de pacientes frágiles que no pueden desplazarse al CAP. Paralelamente a la atención individual, también realizamos grupos terapéuticos enfocados al dolor y la Covid persistente, así como a la persona cuidadora.

Berta Bover , Coordinadora Equipo Psicológico de Atención a la Cronicidad

Innovación en la texturización de alimentos para personas con disfagia

La disfagia es un desafío cotidiano para muchas personas, con gran prevalencia y que tiene un impacto significativo en la calidad de vida. Este trastorno fue uno de los temas de la 6ª Jornada de Atención a la dependencia que llevaba por título “Los retos de la alimentación en personas mayores ”. En esta jornada, organizada por Grup Mutuam, se puso de manifiesto, entre otras cosas, la importancia de la texturización de los alimentos, una cuestión primordial para las personas con disfagia. El centro asistencial Mutuam La Creueta lleva investigando y trabajando en la texturización y en su mejora desde 2017. De la mano de su directora, Dolors Cabré, descubrimos cómo esta práctica aborda tanto las necesidades de salud, como los aspectos emocionales y sociales de quienes se enfrentan a este problema.

¿Qué es la disfagia?

La disfagia es una condición que afecta a muchas personas y que, también, forma parte del proceso de envejecimiento. Se produce cuando los músculos de la boca o la garganta no trabajan bien por causas físicas o neurológicas neurodegenerativas. Como consecuencia de ello, no desempeñan la función de deglutir. Como explicó Pere Clavé, cirujano digestivo y director de Investigación del Hospital de Mataró, «es una enfermedad con mucha prevalencia, profundamente desconocida y con unas consecuencias clínicas severísimas».

La disfagia es un problema profundamente infradiagnosticado y desconocido por muchos pacientes que no saben que lo sufren. Tiene una prevalencia idéntica a la diabetes, actualmente la sufren más de 30 millones de europeos. En concreto, una de cada cuatro personas mayores de 70 años que viven en su casa y el 60% de los ancianos que viven en residencias. También es un trastorno que se presenta en la mayoría de pacientes con enfermedades neurológicas.

La desnutrición, la deshidratación, las infecciones respiratorias y la reducción de la calidad de vida amenazan la salud y bienestar de quienes la experimentan. La desnutrición es uno de los problemas más habituales, que tiene como causa la dificultad para tragar y la falta de atractivo de los purés. Además de los desafíos físicos, los impactos psicológicos y sociales pueden ser igualmente abrumadores, afectando a la persona ya su entorno familiar.

Importancia de la texturización de alimentos

En este contexto, la texturización de alimentos emerge como una herramienta crucial para enfrentar los desafíos de la disfagia. Al modificar la consistencia de los alimentos, se facilita su ingestión, lo que garantiza una adecuada nutrición y reduce el riesgo de complicaciones. Sin embargo, la texturización no sólo trata necesidades fisiológicas; también aborda la dimensión emocional de la alimentación, permitiendo una experiencia gastronómica más satisfactoria.

Evolución de la gastronomía centrada en la texturización

La texturización de alimentos no consiste únicamente en hacerlos seguros para su consumo. También consiste, en gran medida, en preservar la diversidad y el placer asociados a la comida. La evolución de la gastronomía en este sentido implica un enfoque integral que reconoce la importancia de la presentación visual, de los aromas y de la experiencia de comida. La combinación de técnicas culinarias tradicionales y adaptaciones innovadoras resulta esencial para asegurar que la texturización no comprometa el valor gastronómico de los platos.

Innovación y creatividad en la texturización de alimentos

El centro asistencial Mutuam La Creueta ha llevado la texturización de alimentos a un nivel superior. Así, ha combinado la innovación con una comprensión profunda de las necesidades de las personas con disfagia. Esto lo han llevado a cabo aplicando diferentes cambios en la forma de planificar las comidas para estos pacientes. Para empezar se ha eliminado el cuenco único sin diferenciar sabores y gustos. En su lugar, se ofrece un menú con dos platos separados, uno primero y segundo. Además, se ha adaptado el menú basal a la textura y necesidades de las personas y del tipo de disfagia que sufren. Además, este centro tampoco utiliza triturados químicos para sus adaptaciones. Todos estos cambios se han llevado a cabo tras un proceso exhaustivo de investigación y pruebas para encontrar las texturas y presentaciones más adecuadas.

Esta combinación de innovación y creatividad no sólo ha mejorado la calidad de vida, sino que también ha otorgado un nuevo significado a la experiencia alimentaria. El aislamiento social que provoca el diagnóstico de la disfagia se reduce significativamente con esta nueva forma de entender las comidas que se practica en la Creueta. Es más: en este centro han conseguido que todas las personas residentes puedan disfrutar de comidas especiales el fin de semana, como “ bikinis ” o chocolate con churros.

Abordando desafíos a través de la colaboración

El camino hacia una texturización de alimentos efectiva y atractiva requiere una estrecha colaboración entre los profesionales de la salud, nutrición, cocina y cuidadores/as. La interacción entre estos grupos permite una comprensión más profunda de las necesidades específicas de cada paciente así como la identificación de soluciones personalizadas. Además, la difusión de conocimientos y experiencias promueve un enfoque holístico que beneficia a la comunidad en general.

En el centro asistencial la Creueta, todo este proceso de investigación ha sido posible gracias a un esfuerzo conjunto. Un esfuerzo que ha implicado la formación integral y transversal de todo el equipo . Así, los profesionales reciben formación continuada en disfagia, en seguridad alimentaria, en el uso del robot para las texturizaciones y en innovación culinaria. La formación interna en este centro asistencial es anual y se realiza de forma transversal, para ayudar a la detección de la disfagia. Es un trabajo interdisciplinario de equipo.

Con esta mirada amplia, La Creueta es el único centro que ha creado un Grupo de Ayuda Mutua (GAM) especializado en disfagia . En este grupo se ayuda a las personas que la sufren a evitar la negación, a las que entiendan lo que es. Este paso es el previo para aprender a vivir de forma diferente. Esta tarea de educación sanitaria se lleva a cabo también con las familias . Se les ayuda a entender la enfermedad a la vez que les ofrecen recursos para poder comer en casa o comer en un restaurante.

El impacto de la disfagia para las familias

La disfagia no sólo afecta a la capacidad de alimentación. También conduce a una sensación de aislamiento social y frustración que sufren los y las pacientes y su entorno. Las familias se enfrentan a desafíos económicos y emocionales considerables, mientras intentan garantizar una nutrición adecuada para sus seres queridos. El cuidado de un familiar con disfagia requiere comprensión, paciencia y una adaptación constante.

Daniel Rodríguez, logopeda del centro asistencial Mutuam La Creueta, en su intervención durante la jornada explicó lo importante que es que la comunidad reciba información sobre la disfagia. Y es que muchas familias no tienen información suficiente cuando llegan al centro. Así, mediante el GAM, pueden resolver dudas, compartir experiencias , consejos y crear un espacio seguro para preguntar y comentar.

Para ayudarles en esta tarea, han creado lo que llaman “ show cookings ”. Se trata de un espacio donde se ofrece a las familias una cata de la que comen los pacientes habitualmente. Esta actividad sirve, entre otros, para disipar mitos, como en las residencias se come mal. En este sentido, y gracias al impulso de la nutricionista Núria Mallen, han desarrollado un recetario con platos típicos. Este incluye, en cada receta, adaptaciones para las personas con algún tipo de disfagia. Ofrecer educación sanitaria, mejorar la calidad de vida de las personas con disfagia y de sus familiares y evitar que estas personas caigan en el aislamiento social es el reto que este centro lleva más de 6 años asumiendo.

La texturización de alimentos no se limita a una solución práctica para la disfagia. Representa un cambio fundamental en la forma en que percibimos la gastronomía y la salud. La creatividad y la innovación desempeñan un papel central en la redefinición de la experiencia alimentaria. Permite asegurar que todos, independientemente de sus desafíos de salud, puedan gozar plenamente de la riqueza y el placer de la comida. Con el compromiso continuo de centros como la Creueta, el futuro gastronómico se vislumbra no sólo seguro y nutritivo, sino también deliciosamente gratificante.

Dolors Cabré

Directora del Centro asistencial Mutuam La Creueta

La socialización en las personas mayores favorece una buena salud emocional y psicológica

Socialitzar gent gran

La socialización es un proceso por el que una persona se adapta e interioriza su entorno y la cultura del grupo social donde vive en sociedad incorporando los elementos socioculturales que se le ponen a su alcance, haciéndolos propios y estableciendo, en relación a su forma de ser, la importancia que ejercerán en su vida cotidiana y que, finalmente, colaborarán en construir su identidad . Hay dos tipos de socialización, la primaria , que se produce durante la infancia, en el entorno familiar, y la secundaria , que nos permite la interiorización de normas concretas del entorno social y se alarga durante toda la vida de individuo. La familia es el principal agente socializador en la primera etapa de la vida, pero cuando la persona se hace mayor sigue siendo clave mantener el vínculo con ésta para poder seguir activa en el mundo que le rodea y no permanecer aislada del entorno. Asimismo, debe tenerse presente que cuando la persona finaliza su etapa laboral no sólo disminuyen sus obligaciones y tareas dentro del mundo social, sino que en gran parte deja de relacionarse con el entorno cotidiano que, normalmente, lo ha acompañado durante muchos años. Durante esa retirada se producen muchos cambios y pérdidas tanto en el funcionamiento como en el rol de las personas. Para entender cómo afecta todo esto a las personas es necesario tener en cuenta dos conceptos: el rol social y el estatus. Los roles sociales son “el conjunto de funciones, comportamiento, normas y derechos definidos social y culturalmente que se esperan que una persona haga o ejercicio de acuerdo con su estatus social adquirido o atribuido”. El estatus va ligado con el rol social que tenemos, de modo que, cuando una persona se hace mayor y deja el mundo laboral, éste también se ve afectado la mayoría de las veces. Así que, en nuestra sociedad, mientras uno trabaja se siente inmerso en el mundo, se siente útil y puede compartir con los demás sus ideas, aficiones, pensamientos, pero todo cambia repentinamente con la llegada de la jubilación. Diferentes estudios han demostrado que el apoyo social ayuda a mantener la salud y que, por el contrario, la jubilación y la soledad aumentan el riesgo de depresión en las personas mayores. Entre los trastornos mentales, la depresión se considera una de las principales causas de discapacidad. De hecho, ocupa el cuarto puesto entre las primeras causas de la enfermedad. La jubilación debe verse y entenderse como un duelo, un proceso psicológico como el que se experimenta después de cualquier pérdida, no sólo ante la muerte de un ser querido. Hay personas que desean alcanzar la jubilación para poder gozar de lo que su día a día en la etapa laboralmente activa no les ha permitido. En cambio, hay otras que tienen resistencias y miedo a la jubilación, porque no saben qué van a hacer con el nuevo tiempo disponible y les da miedo afrontarse a sí mismos. Lo cierto es que las personas envejecen tal y como han vivido la vida, y esto está relacionado con su forma de ser y de hacer. Si han tenido una buena salud mental y han sabido afrontar sus problemas, superar las dificultades y adversidades de la vida, y adaptarse a los cambios, en general no les hace ningún reparo jubilarse. Pero en cualquier caso, lo que debe procurarse es que este proceso no las aboque a un aislamiento social ya una soledad no deseada, ya que eso sí haría que cayesen en la enfermedad. Es aquí cuando cabe señalar la importancia de la socialización de las personas mayores. Las relaciones interpersonales y la participación social son vitales para seguir proporcionándoles un sentimiento de utilidad y pertenencia, contribuyendo así al mantenimiento de una buena salud emocional y psicológica. Algunos estudios apuntan a que la implicación social, incluso, retrasaría el inicio de la demencia. Tal y como muestra un estudio publicado en la Revista The Lancet en 2000, llevado a cabo por el Centro de Investigación de Gerontología de Estocolmo con una muestra de 1.203 individuos de más de 75 años, en las personas con una red social pobre o limitada aumenta en un 60 por ciento el riesgo de sufrir demencia . Por este motivo, es importante que todos los profesionales que trabajemos con las personas mayores hagamos una valoración global que incluya el sentimiento de soledad que puedan presentar y que les podamos derivar así a los recursos sociales de la comunidad y del entorno , como centros cívicos del barrio, espacios para la gente mayor, aulas de extensión universitaria para la gente mayor… El objetivo es que puedan seguir socializándose y manteniendo un contacto activo con la sociedad. El Equipo de Atención Psicosocial (EAPS) Mutuam Barcelona , impulsado por la Obra Social 'la Caixa' y que actualmente coordino, forma parte de un nuevo proyecto llamado ' Fin de vida y Soledad '. En el marco de esta iniciativa, el objetivo es sensibilizar a la comunidad en relación al fenómeno de la soledad y la etapa del final de vida y crear red territorial entre las diferentes entidades de la comunidad para detectar personas que están solas, y abordar sobre todo aquellos casos de soledad no deseada. Otro objetivo es poner a estas personas en contacto con una persona voluntaria que las acompañe en este tramo y les ayude a socializarse con el entorno, de forma que evitemos que caigan en depresión, inicien un proceso de demencia o desencadenen ninguna enfermedad relacionada con esta problemática social. En este sentido desde Grup Mutuam disponemos del área de personas mayores activas, Mutuam Activa , para impulsar el ocio, la cultura, las amistades y fomentar el envejecimiento. Meritxell Naudeillo Psicóloga y coordinadora del EAPS Mutuam Barcelona impulsado por la Obra Social 'la Caixa' Grupo Mutuam

Características y complicaciones del estreñimiento en las personas mayores

restrenyiment en la gent gran

El doctor Jordi Mascaró es jefe de la Unidad de Geriatría del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. En esta conferencia, nos habla sobre el estreñimiento en las personas mayores y nos explica las últimas actualizaciones clínicas partiendo de un estudio publicado en 2019. Este estudio, liderado por el digestólogo experto en patología funcional Jordi Serra, revisa el estreñimiento en los adultos, su diagnóstico y el tratamiento.

El estreñimiento es un tema muy frecuente, sobre todo cuando la gente se hace mayor, y se da más en mujeres que en hombres. La prevalencia en la población general está entre el 25% y el 28%, en la de más de 70 años, entre el 40% y el 50%. En población institucionalizada, la prevalencia es de un 70-80%.

Es un tema complicado, porque tiene una etología multifactorial y, sin embargo, a menudo, lo banalizamos. Aparte de afectar mucho a la calidad de vida, puede tener graves consecuencias y genera un importante consumo de recursos. Como yo siempre digo a la gente joven, «las cacas están banalizadas, pero pueden ser asesinas».

Criterios para definir el estreñimiento

Tenemos problemas con la definición, porque lo que nos contaron en la facultad, de “menos de tres deposiciones a la semana”, no nos sirve. Los criterios de Roma, que son criterios para toda la patología funcional de intestino, no sirven.

En el adulto joven, en la persona joven o la persona mayor sano, el estreñimiento es un motivo de consulta única. Suele ser un paciente ambulatorio y, en estos casos , los criterios de Roma 4 (criterios para la patología funcional de intestino) pueden ser útiles. Sin embargo, en geriatría y en gente dependiente no nos servirán , porque a menudo, diagnosticamos el estreñimiento por las complicaciones. Para ello tenemos la escala de Bristol, que es la que utilizamos para clasificar las heces.

¿Cómo diagnostico yo el estreñimiento?

Para poder definir si un paciente tiene estreñimiento, yo hace tiempo que les pregunto de la siguiente manera: “¿Tiene usted la sensación de que cuando acaba de ir de vientre ha quedado satisfecho? ¿Tiene la sensación de que aún le quedan más heces? ¿Usted, a veces, tiene tentaciones de ayudarse con lo que sea para ayudar a salir las cacas? ¿Tiene la sensación de que debe hacer una fuerza desmedida para ir de vientre?” Y es que, muchas veces, cuando preguntas a los pacientes si deben ayudarse, algunos te confiesan que han tenido que ponerse los dedos u otros tipos de objetos para quitar las heces. Lo que, si no lo preguntas específicamente, no te lo dicen.

Tipo de estreñimiento

Por anamnesis, encontramos dos tipos de estreñimiento. Por un lado, tenemos el tráfico lento . En este caso, el paciente dice que pueden pasar días sin tener ganas de defecar, pero necesita ir al baño porque tiene la sensación de que, si no, reventará. Por otro lado, el segundo tipo de estreñimiento es el que llamamos disinergia defecatoria , dificultad defecatoria o dificultad de expulsión.

Normalmente, cuando existen dos tipos de estreñimiento siempre hay un tercero, que es el mixto. Es decir, un paciente con tráfico lento, (muy frecuente en las personas mayores porque hay una denervación de los plexos mientèrics) y que tiene dificultad para evacuar las heces (disfunción anal).

Estreñimiento en personas mayores

Causas y consecuencias del estreñimiento en personas mayores

Por lo general, las causas principales son :

1. La inmovilidad: hay estudios que han demostrado que andar 100 metros al día versus no andarlos, el estreñimiento mejora.

2. Los fármacos (nos referimos a los fármacos comunes, tales como el hierro o el calcio que damos por la osteoporosis).

3. La anorexia o la ingesta baja

4. La depresión

5. La demencia

6. La deshidratación

7. La dependencia

8. La disminución de la privacidad

Este último aspecto es muy importante porque cuando el paciente es dependiente, en muchas ocasiones lo que necesita es un mínimo de intimidad para hacerlo. A menudo, la prisa de los cuidadores hacen que el paciente se aguante cuando tiene ganas y, así, estamos fabricando un fecaloma.

Dentro de las causas secundarias del estreñimiento, la lista es muy extensa: el cáncer, las lesiones medulares o una patología común, como el canal lumbar o cervical estrecho, la enfermedad Parkinson, etc. También encontramos situaciones relativamente frecuentes, como la hipercalcemia (más habitual en las personas mayores), las hipopotasemias (uso crónico de diuréticos), la hipomagnesemia, el hipotiroidismo o los fármacos.

En cuanto a las consecuencias, el estreñimiento puede tener consecuencias orgánicas y consecuencias conductuales. Según un estudio, el estreñimiento y el fecaloma forman parte de las causas de agresiones por parte de las personas mayores en las residencias. Además, afecta a la calidad de vida, y tiene un impacto socioeconómico importante (los productos que se utilizan para tratar el estreñimiento, al no ser financiados, son caros).

El protocolo para abordar el estreñimiento

Cuando tenemos un paciente que, por anamnesis, nos dice que tiene estreñimiento, lo primero que debemos hacer es preguntar por síntomas de alarma (como masas abdominales, rectorragias, síndrome anémico). En segundo lugar, debe realizarse una exploración física general y abdominal , un tacto rectal, y una exploración del periné. Si en la exploración física encontramos masas o algo que nos hace pensar en patología orgánica, debemos realizar análisis de sangre, de heces y colonoscopia.

Aparte, también hay que realizar una exploración neurológica , porque muchos problemas neurológicos van asociados al estreñimiento (Parkinson, hemiplejías, mielopatías cervicales, etc.).

Si durante la anamnesis y la exploración no encontramos ninguno de estos síntomas de alarma, es necesario evaluar los fármacos . El gran trabajo de los geriatras está en analizar los fármacos y retirarlos cuando se puede. Si no es posible, entonces debemos tomar medidas en cuanto a estilo de vida y, si corrigiendo estos hábitos no se soluciona el estreñimiento, es necesario utilizar laxantes .

Los laxantes

En cuanto a los laxantes, utilizaremos los laxantes osmóticos. Son aquellos que crean sustancias osmóticas que arrastran agua de la pared intestinal para aumentar el volumen del bolus fecal y la hidratación, y que sea más fácil que éste circule. Los de sodio están prohibidos por la sobrecarga de volumen, hipertensión, retención de sodio y retención de hidrosalina. También contamos con los de magnesio, que son muy populares en nuestro entorno y son una buena opción siempre que no exista insuficiencia renal. Otra opción son los de minerales, los de azúcares absorbibles, y las macromoléculas, como Polietilenglicol o Macrogol, que en estos momentos es el que tiene evidencia de grado 1A.

Este estudio de 2019 añade también los probióticos . Aunque los probióticos están muy bien, yo creo que comer yogures lácticos fermentados puede ser una buena opción . Si siguiendo este protocolo no arreglamos el estreñimiento, debemos realizar una valoración de función anorrectal. Si no encontramos patología anorrectal evidente, entonces es necesario continuar con los laxantes osmóticos y añadir enemas o un laxante para estimular la motilidad. Lo que más evidencia tiene y que nos sirve más es el Bisacodil.

La exploración física

Según el estudio, y aunque el nivel de evidencia es moderado, la recomendación de realizar tactos rectales por parte de este grupo de expertos es muy fuerte y el nivel de consenso es del 100%.

Cuando tenemos una anamnesis de disinergia rectal, lo que debemos hacer es mirar si hay patología anal, tales como fisuras, hemorroides, prolapsos, etc., y explorar funcionalmente el movimiento del periné. Lo normal es que, cuando un paciente hace un Valsalva, el periné se desplace unos 2-3 centímetros como máximo, que haya un descenso del suelo pélvico. Si, por el contrario, el suelo pélvico se desplaza 0 centímetros se desplaza 6, tenemos un problema. Esto lo podemos detectar en la exploración para después derivarlo a la unidad de suelo pélvico.

Esta exploración nos servirá también para detectar una segunda patología importante, que es la incontinencia fecal, que en realidad va muy ligada una con otra.

Pruebas y exploraciones

Dentro de las pruebas más habituales, encontramos:

El análisis . Según el estudio, si bien la evidencia es muy baja, se recomienda fuertemente y con un consenso del 100%. Nos ayudará a descartar diabetes ya detectar hipercalcemia, hiperparatiroidismo primario, etc.

La manometría anal con prueba de expulsión de balón. Nosotros la utilizaremos muy poco, forma parte de los gabinetes de suelo pélvico o de patología funcional de tripa. Esta prueba sirve para saber si el paciente responderá al biofeedback .

La defecografía con enema de Bari o RMN. Consiste en filmar la defecación de un paciente a través del enema de Bari oa través de una resonancia. Es una prueba muy útil porque nos ayudará a detectar patologías funcionales como la contractura paradójica del músculo puborectalis . El puborectáleos es el músculo más importante para garantizar la continencia fecal. Cuando decidimos defecar, este músculo se relaja en el momento en que hacemos prensa abdominal, y desciende el suelo pélvico para que consigamos una correcta defecación. Algunos pacientes realizan contractura paradójica del músculo puborectalis cuando están defecando y, esto, sólo podemos detectarlo con una defecografía

La colonoscopia. Se recomienda cuando hay signos de alarma conocidos como la pérdida de peso o sangre en las heces. También si existen cambios de hábito defecatorio, masas abdominales o prolapso rectal. Sin embargo, hay que tener cuidado. En un estudio de 2011 se veía que la diferencia de complicaciones entre el adulto, la persona mayor joven y la persona mayor muy vieja no eran las perforaciones. Éstas representaban el 1 por 1.000 de las colonoscopias. En las personas mayores las complicaciones eran respiratorias y efecto de la sedación .

estreñimiento personas mayores

Complicaciones más frecuentes del estreñimiento

La más conocida de todas es el impacto fecal o fecaloma , seguida de la incontinencia y el prolapso de la mucosa anal . El estreñimiento empeora también el reflujo gastroesofágico y la salud de los pacientes con EPOC. Otras complicaciones importantes son la obstrucción intestinal , la colitis isquémica , y la pseudoobstrucción de colon o SD.de Ogilvie . También encontramos el vulvulo de colon y las úlceras estercolares , provocadas por la masa fecal dura sobre el colon. Por último, encontramos la iatrogenia, la anorexia y el deterioro psicofuncional provocado por estreñimiento.

El fecaloma

Cuando hay presencia de fecaloma, el paciente explica que intenta ir al inodoro y hace fuerza para defecar, pero no le sale. También puede sufrir incontinencia fecal y diarreas o falsas diarreas, porque la caca que hay sobre el fecaloma puede fermentar y bajar líquida por el lado. A menudo, los fecalomas no son oclusivos del todo.

Las complicaciones del fecaloma pueden ser una obstrucción, una pseudoobstrucción, diarreas o incontinencia. También pueden provocar un aumento del diámetro del colon (cuando un colon mide más de 10 cm se considera megacolon). Además, tenemos los síntomas de vecindad: la retención de orina, infecciones en el tracto urinario, dolor, etc. Muchas veces, y especialmente en las mujeres, el fecaloma lo detectamos por una retención en la orina.

Según un estudio multicéntrico llevado a cabo por el digestólogo Enrique Rey Díaz-Rubio , el estreñimiento afecta al 70% de las personas que viven en residencia . A pesar de ser muy prevalente, demostró que no estaba controlado, porque un 50% de los pacientes de residencia hacían un episodio de fecaloma una vez al año, y lo que era peor: un 50% de los pacientes que habían hecho fecaloma repetían el episodio una vez al año.

Para prevenir y evitar la aparición de un fecaloma es necesaria hidratación, movilidad, buena dieta y fármacos.

Tratamiento del fecaloma

  • Desimpactación manual. Es crucial utilizar lubricante urológico. Si hacemos maniobras en distensión anal con vaselina, que no lleva anestesia local, podemos crear una reacción vagal que provoque un paro cardíaco. Esto puede ocurrir especialmente con pacientes coronarios, o con pacientes isquémicos.
  • Limpieza intestinal, que puede ser anterógrada o retrógrada, mediante enemas. Debemos utilizar el decúbito lateral derecho, que es el más incómodo para nosotros pero es importante. Como el sigma lo tenemos en el lado izquierdo, cuando estamos en decúbito lateral derecho el sigma nos queda por encima y, por tanto, nos hace más fácil que vaya saliendo la caca.
  • Enemas o lavados anterógrados (el Movicol o el Polietilenglicol es el único que tiene esta indicación).

Otras complicaciones habituales

Por un lado, tenemos los prolapsos de la mucosa anal: se detectan con una exploración. Si no provocamos un Valsalva, no podemos encontrarlos. Por otro lado, observamos las obstrucciones de colon. En este caso,   es necesario investigar si, detrás de una obstrucción de colon, puede haber un proceso subyacente.

Dentro de las complicaciones, en geriatría encontramos a menudo la pseudoobstrucción de colon o SD de Ogilvie . Se caracteriza en pacientes con estreñimiento crónico e inmovilidad aguda, (que puede ser por fractura de fémur, por infarto, por un ictus, etc.). En estos casos, el paciente tiene cierta obstrucción, una gran distancia abdominal y emisión de heces y gases. El tratamiento consiste en corrección hidroelectrolítica, enemas, colonoscopias de limpieza y, en algunos casos, fármacos procinéticos.

Para finalizar, tenemos las úlceras estercolares. Son una patología infradiagnosticada, pero cada vez más frecuente. Las podemos ver por cuadros febriles o por rectorragias en pacientes que han tenido un estreñimiento importante. Sobre todo en lo que se refiere al recto y al sigma en el que la masa fecal dura puede provocar un decúbito de la mucosa. Una de las complicaciones de esto es la perforación.

El tratamiento del estreñimiento

Por lo general, el mejor tratamiento es la prevención. Dieta con fibra suficiente (30 gramos) hidratación abundante, potenciando la movilidad.

En pacientes que sufren de estreñimiento funcional o tráfico lento y que tienen un envejecimiento satisfactorio

Habría que garantizar los 30 g de fibra al día, potenciar la actividad física, una hidratación correcta. Si todo esto falla, será necesario recurrir a los laxantes osmóticos. Si con los laxantes osmóticos no lo logramos, Bisacodilo como primera opción y, si no, podemos probar fármacos de un tercer escalón, como el Prucaloprida o Linaclotide. Éste último está financiado.

También podemos utilizar lubricantes o emulsionantes, aunque en geriatría debe vigilarse mucho porque si se broncoaspira el aceite de parafina puede ser peligroso. Otras opciones son también los supositorios y los enemas, los procinéticos o secretagogos. En cuanto a los enemas, aunque hace siglos que se utilizan, hay que tener cuidado. Si abusamos, en algunos pacientes corremos el riesgo de provocar hiperfosfatemia.

Si tenemos pacientes con disfunción anal , aparte de los enemas y laxantes osmóticos, podemos intentar un tratamiento del suelo pélvico, como por ejemplo con el biofeedback. En cambio, cuando se trata de una hemorroide o fisura, debemos tratar la causa. Prucaloprida se ha demostrado que también sirve para la disfunción anal.

En pacientes encamados o pacientes muy dependientes

El tratamiento consiste en fibra suficiente, pero sin pasarnos, hidratación abundante, cambios posturales y masajes abdominales . Además, podemos probar con laxantes osmóticos y PEG, en pacientes con disfagia es necesario asociar espesante.

En este caso, es muy importante higiene en horarios reglados y supositorios de glicerina y enemas, para favorecer un horario y reeducar los tempos para que el paciente defeque. Si esto falla, utilizaremos el Bisacoldilo o el Prucaloprida o incluso el Linaclotide

Si el paciente tiene recursos para pagárselo, podemos probar con la irrigación transanal. Estos sistemas sirven para vaciar el recto por vía retrógrada. Se introduce agua en el recto y el sigma a través del ano para mejorar el estreñimiento o la incontinencia fecal en pacientes con lesión medular. Mejora los síntomas y la calidad de vida pero tiene el inconveniente de ser caro.

También existen otros tratamientos alternativos, como la administración de la toxina botulínica o la estimulación de las raíces sacras. Y como indicación excepcional para estreñimientos rebeldes, la cirugía.

Puedes ver la ponencia entera aquí

Jordi Mascaró

Jefe de la Unidad de Geriatría del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo.

La efectividad de las técnicas de representación del movimiento y realidad aumentada en la rehabilitación del miembro superior después de un ictus: un estudio experimental

Víctor Vargas es terapeuta ocupacional del eDCA (Equipo de Apoyo al Daño Cerebral Adquirido) de Vila-seca del Grupo Mutuam donde ha dirigido un estudio experimental. En este, valora la efectividad de las técnicas de representación del movimiento y la realidad aumentada en la rehabilitación del miembro superior tras un ictus.

El ictus, definición y datos contextuales

La OMS define el ictus como el inicio de síntomas clínicos de disfunción cerebral focal o global con una duración mayor de 24 horas. El ictus es actualmente una entidad de gran prevalencia y un enorme impacto socioeconómico. A nivel global, consume entre el 2 y el 4% de los recursos sanitarios. Se estima que los costes directos invertidos en el cuidado de pacientes supervivientes de accidentes cerebrovasculares superan los 40.000 euros por paciente.

Aunque es la segunda causa de muerte en el mundo, se calcula que hay más de 9 millones de personas supervivientes de eventos cardiovasculares. Consecuencia de estos, se producen unos 4,5 millones de muertes anuales. La prevalencia se estima en torno a entre 80 y 50 casos por cada 10.000 individuos. En España, según los datos del INE, cada año se producen aproximadamente unos 100.000 casos de ictus . Es la primera causa de mortalidad en mujeres y la segunda en hombres, detrás de la cardiopatía isquémica.

Habitualmente los ictus se presentan en personas mayores de 60-65 años, pero estamos viendo que cada vez tenemos gente más joven. Dado el creciente envejecimiento de la sociedad occidental, se prevé que España sea el país más envejecido en 2050. Además, se espera que esta incidencia siga aumentando.

Actualmente, es la primera causa de discapacidad grave en el adulto y es la segunda causa de demencia detrás de la enfermedad de Alzheimer. Más del 30% de los pacientes que sufren un ictus quedan con secuelas y con una discapacidad importante. Por eso, después de un año, sólo el 65% de los supervivientes son funcionalmente independientes por las actividades de la vía diaria.

Las consecuencias más habituales de un ictus

Las afectaciones más recurrentes que nos encontramos son el deterioro cognitivo (35%), los problemas motores de las extremidades (30%) y las dificultades del lenguaje (27%). La paresia de la extremidad superior es la causa principal de discapacidad funcional, provocando limitaciones en el desarrollo de las actividades de la vida diaria.

Las secuelas más recurrentes que nos encontramos en la extremidad superior están relacionadas con la pérdida de fuerza. También se dan variaciones en el tono muscular, dificultades en la coordinación y control motor. Estas manifestaciones clínicas provocan un desuso de la extremidad, que conlleva acortamientos y atrofias musculares. También genera deformidades y dificultades a nivel de la función como coger objetos.

El aprendizaje por desuso

La participación y la función de la extremidad superior hemiplégica puede verse comprometida por las dificultades motoras y sensoriales. A esto hay que añadirle una causa más: el aprendizaje por desuso. Es un fenómeno conductual acotado por el doctor Taub, neurocientífico conductual de la Universidad de Alabama.

El aprendizaje por desuso es la consecuencia de intentar utilizar sin éxito la extremidad afectada. A este desuso se le añaden refuerzos positivos obtenidos después de utilizar estrategias compensatorias, como el cambio de dominancia. Todo ello, refuerza evitar el uso de la extremidad afectada.

Esto nos lo encontramos a menudo en los pacientes que tienen una función suficientemente conservada de la extremidad superior, pero no la utilizan. Lo que está aprendiendo este cerebro son constantes refuerzos negativos cuando intenta alcanzar o coger objetos. Pero cuando lo hace con el lado no afectado, obtiene un refuerzo positivo inmediato. Por tanto, este propio desuso va disminuyendo esta participación.

La neurofisiología ha demostrado que el control motor voluntario, la planificación y la iniciación del movimiento condiciona las neuronas motoras ubicadas en la corteza. Todos estos territorios cerebrales reciben información de los ganglios basales que controlan el inicio del movimiento. Asimismo, el cerebelo coordina a nivel sensitivo y motor conjuntamente con los territorios sensitivos del lóbulo parietal. Las lesiones que tienen su origen en el sistema nervioso central pueden provocar problemas en la conducta motora, debido a que genera menor activación neuronal. Esto dificulta que los movimientos sean coordinados y secuenciados y se reduzcan los impulsos motores y sensitivos.

Dos conceptos fundamentales: neuronas espejo y neuroplasticidad

Existen diferentes métodos de tratamiento para facilitar el aprendizaje motor y la rehabilitación de las personas que han sufrido un ictus. En estos tratamientos intervienen dos conceptos básicos: el sistema de las neuronas espejo y la neuroplasticidad.

El sistema de neuronas espejo fue descubierto por Rizzolatti, a principios de la década del 90. Su ámbito de estudio era la exploración del área F5 (corteza premotora) con macacos. En su investigación descubrieron que cuando los macacos observaban otro macaco o un cuidador tomar un objeto, se activaban las neuronas visiomotoras. Estas neuronas, que llamaron neuronas espejo, son las que nos ayudan a coordinar la corteza premotora con la motora.

Sistemas neuronales y procesos de remodelación

Los sistemas de neuronas espejo son el sustrato neural que permite comprender la implicación de funciones cognitivas. Nos referimos a la observación, la imitación y la imagen de la acción en relación a la organización de los movimientos y su aprendizaje. Estas neuronas se activan cuando observo un movimiento hecho por otra persona o cuando yo imagino un movimiento . Forman una red que se activa cuando la acción la realiza uno mismo o cuando se observa una acción realizada por otra.

A través de la resonancia magnética funcional se han podido identificar y localizar dos áreas y circuitos que fundamentan estos sistemas. Por una parte, tenemos el sistema de neuronas espejo parietofrontal. Está constituido por grandes territorios de la corteza premotora del lóbulo parietal inferior y la parte trasera del área de broca. Por otro lado, tenemos el sistema de neuronas espejo límbico. Este está constituido por la región de la ínsula y por el risco anterior, responsable del reconocimiento del comportamiento efectivo y emocional. Por ejemplo, cuando vemos que alguien se hace mucho daño, parece que a nosotros también nos hace ese daño (empatía).

Estos sistemas transforman la información sensorial obtenida a nivel visual durante la observación de la acción de otro individuo. Y lo hacen en un formato motor muy similar al programa motor interno generado. Por ejemplo, cuando uno mismo se imagina ejecutando una acción o cuando está ejecutando otra persona. Además, desempeñan un rol muy importante en el aprendizaje de patrones motores a través de la observación de la acción.

El segundo concepto básico es la neuroplasticidad que optimiza el funcionamiento de las redes neuronales en un proceso de remodelación. En el campo de la rehabilitación, permite comprender los efectos de las actuaciones terapéuticas por la recuperación de las alteraciones del movimiento.

Las técnicas de representación de movimiento

Existen tratamientos que están vinculados directamente con el sistema nervioso central que tratan de mejorar el ejercicio sensorial motor a través de la práctica mental. Uno de éstos se basa en las técnicas de representación del movimiento. Estas son la representación perceptivo-cognitiva del movimiento mediante la imaginería y la observación de acciones motoras. Los métodos pueden combinarse con la ejecución real del movimiento o con la estimulación sensorial causada por el requerimiento motor.

Los métodos de representación del movimiento incluyen la imaginería motora, el entrenamiento de observación de acciones y la terapia en espejo.

Imagen motora (IM)

La imaginería motora (IM) consiste en la evocación, por parte de la persona, de un movimiento o un gesto para aprender a mejorar la ejecución. Los estudios de neuroimagen demustran que se producen secuencias de activación similares a las que se producen durante su ejecución a nivel del córtex motor. Es decir, activa patrones neuronales similares a su realización.

La IM hace referencia al proceso activo de simulación mental de una acción motora sin movimiento real del cuerpo. Es una técnica muy efectiva cuando trabajamos con personas que no han iniciado el reclutamiento motor. Se ha demostrado su eficacia en la rehabilitación del miembro superior, mejorando la fuerza muscular y la calidad del gesto. También han incrementado la velocidad de ejecución y la funcionalidad de la extremidad. La práctica mental o imaginería motora puede aumentar el uso del brazo afectado, que es lo que busca la rehabilitación en la terapia ocupacional. También contribuye a aumentar su función mediante el desarrollo de nuevos esquemas motores, activando nuevas áreas corticales para ayudar al movimiento.

Los pacientes que reciben un programa de práctica mental muestran reducciones significativas en el deterioro del brazo afectado. Además, aumentan significativamente su uso en las actividades de la vida diaria. Los resultados de esta técnica apoyan la eficacia de los programas que incorporan práctica mental a la rehabilitación de la extremidad superior tras un ictus.

Entrenamiento en observación de acciones (EOA)

Consiste en que el paciente mire una serie de imágenes de acciones de la vida diaria cotidiana. Luego, debe ejecutarlas para acelerar el proceso de recuperación de las mismas. Por ejemplo, yo enseño a un paciente cómo coger una botella de agua. Le enseño varias veces cómo hago este movimiento y le pido que se concentre en mirar cómo lo hago para activar, así, las neuronas. Después de realizar esta observación, le pediré que ejecute la acción.

Esta técnica está indicada para muchas condiciones patológicas tales como procesos de inmovilización. Se aplica con el objetivo de que no exista una disminución sustancial de la actividad en esta región cerebral relacionada con el miembro inmovilizado. También se recomienda en pacientes neurológicos o en procesos de aprendizaje motor.

Terapia de retroalimentación visual espejo o terapia en espejo (TM)

Es una intervención relativamente nueva y apropiada por su bajo coste y su simplicidad. Fue introducida a finales de los años 90 por Rogers-Ramachandran como una técnica sencilla y no invasiva. Su finalidad era tratar el dolor por miembro fantasma, la hemiparesia después de un ictus o el síndrome de dolor regional complejo. En 1999 se introdujo esta técnica para la recuperación de secuelas motoras y sensitivas después de un ictus.

Esta técnica consiste en mover la extremidad superior no afectada a la vez que se ve el reflejo en un espejo. Este, debe estar colocado en el plano sagital, o sea, a la mitad de la persona. Esta retroalimentación visual crea una ilusión visual con la capacidad de movimiento de la extremidad afectada. Esta actividad implica una muy compleja demanda cognitiva. Por eso es una técnica que se utiliza en las etapas finales de los procesos de rehabilitación. Además, tiene un efecto significativo sobre la función motora y el deterioro motor tras un accidente cerebrovascular y mejora la ejecución de las actividades diarias.

Un enfoque top down basado en la imaginería motora graduada

El protocolo empleado en el estudio experimental se basa en la imaginería motora gradual. Esta forma parte de un programa terapéutico desarrollado por Butler y Moseley a principios de la década de 2000. Lo forman tres modalidades terapéuticas llevadas a cabo en un orden específico y de forma graduada. Estos tres componentes son: el ejercicio de reconocimiento derecha o izquierda (lateralidad), la imaginería motora explícita y los ejercicios de terapia en espejo.

Esta metodología tiene un enfoque top down . Esto significa que se pide una participación activa del paciente . Éste es un tipo de técnicas opuestas a las de bottom up (técnicas pasivas). Según la neurociencia, los tratamientos con enfoques top down son mucho más efectivos. En ellos, se busca tocar menos al paciente para que éste reclute el máximo de unidades motoras.

El objetivo de este protocolo es activar secuencialmente las áreas del cerebro involucradas en el movimiento de la extremidad superior. La práctica repetitiva y reforzada de tareas relevantes para el usuario de estas actividades conduce al aprendizaje motor de forma más efectiva.

realidad aumentada

El uso de la realidad aumentada para disminuir las dificultades en la rehabilitación

Las técnicas de representación del movimiento y el protocolo de imaginería motora graduada suponen una demanda cognitiva muy importante para el paciente. Uno de los objetivos de la aplicación de realidad aumentada es disminuir la dificultad de estas actividades y aumentar la motivación de los pacientes.

Con la realidad aumentada, a través de las gafas vemos el entorno real en el que aparecen elementos virtuales. En oposición, la realidad virtual trabaja en un entorno completamente virtual. Esta tecnología se puede introducir en los programas de neurorrehabilitación sin necesidad de realizar una inversión económica muy grande.

Beneficios de la realidad aumentada

La realidad aumentada puede ser más motivadora y atractiva. Promueve la práctica repetitiva , específica e intensa, con intervenciones que pueden estar basadas en empleos significativos. Permite a los pacientes ver e interactuar en tiempo real con imágenes virtuales superpuestas a la perfección sobre el mundo real. También permitiría practicar con objetos reales, en un entorno seguro y estructurado para el paciente, ajustado a su nivel de discapacidad .

Se ha demostrado que incluir la realidad aumentada en programas de rehabilitación y terapia ocupacional mejora la función motora y cognitiva . También aumenta la velocidad del movimiento, la reducción de la espasticidad y la satisfacción ocupacional.

Los tratamientos que se combinan con realidad aumentada son percibidos por los pacientes cuanto más motivadores y replicables en el domicilio. Todo esto lo podemos trasladar a la telerrehabilitación, haciendo programas mucho más intensivos de estas intervenciones y plantear la rehabilitación como un juego.

El estudio experimental

En este estudio, realizado en eDCA hemos comparado dos métodos que se utilizan actualmente en la rehabilitación neurológica después de haber sufrido un ictus. Nuestra hipótesis era que las técnicas de representación del movimiento combinadas con realidad aumentada mejorarían la funcionalidad y la participación del miembro superior afectado en personas supervivientes de un ictus en fase subaguda, comparado con los que únicamente utilizan técnicas de representación del movimiento de forma convencional.

Éste es un estudio experimental donde las personas fueron asignadas a dos grupos, mediante la aleatorización estratificada. Ambos grupos participaron en intervenciones individuales de 90 minutos, tres veces por semana durante 36 sesiones. Por un lado, el grupo de control realizó un programa de técnicas de representación del movimiento de forma tradicional. Por el otro, el grupo experimental lo hizo combinado con realidad aumentada.

El período del estudio comenzó en enero de 2022 y se acabó el reclutamiento de los pacientes en junio de 2023. Las actividades que se llevaron a cabo durante la intervención se recogían en el protocolo de imaginería motora gradual basado en tres etapas de tratamiento. Estas son imaginería motora implícita, entrenamiento de observaciones de acciones e imaginería motora explícita, y terapia en espejo.

Resultados y conclusiones

Lo que hemos podido ver después de la intervención es que el grupo experimental obtuvo mejores puntuaciones a nivel de funcionalidad . También en cuanto a la participación, tanto en cantidad de movimiento como en calidad. Por lo que respecta al desempeño y satisfacción ocupacional, también hubo diferencias estadísticamente significativas en calidad de vida.

Las técnicas de representación del movimiento mejoraron la funcionalidad y la participación del miembro superior después de un ictus. La realidad aumentada, por su parte, mejoró la repercusión de esa rehabilitación.

La realidad aumentada es un valor añadido en los tratamientos de neurorrehabilitación de la extremidad superior en personas con ictus. Estos resultados evidencian que los tratamientos de neurorrehabilitación combinados con realidad aumentada son más motivadores y menos agotadores que los convencionales . Las personas que han participado en el grupo experimental han mejorado su independencia en las actividades de la vía diaria. También ha aumentado la satisfacción ocupacional y la evocación mental.

La realidad aumentada es un valor añadido. Debemos empezar a pensar en incluir esto en nuestros tratamientos.

Víctor Vargas, terapeuta ocupacional del Servicio eDCA (Equipo de Apoyo al Daño Cerebral Adquirido) de Vila-seca del Grupo Mutuam.

Puede ver la ponencia completa aquí

La efectividad de las técnicas de representación del movimiento y realidad aumentada en la rehabilitación del miembro superior después de un ictus: un estudio experimental

realidad aumentada después de un ictus

Víctor Vargas es terapeuta ocupacional del eDCA (Equipo de Apoyo al Daño Cerebral Adquirido) de Vila-seca del Grupo Mutuam . Aquí ha dirigido un estudio experimental que valora la efectividad de las técnicas de representación del movimiento y la realidad aumentada en la rehabilitación del miembro superior después de un ictus.

El ictus, definición y datos contextuales

La OMS define el ictus como el inicio de síntomas clínicos de disfunción cerebral focal o global y con una duración mayor de 24 horas. El ictus es actualmente una entidad de gran prevalencia y un enorme impacto socioeconómico. A nivel global, consume entre el 2 y el 4% de los recursos sanitarios. Se estima que los costes directos invertidos en el cuidado de pacientes supervivientes de accidentes cerebrovasculares superan los 40.000 euros por paciente.

Aunque es la segunda causa de muerte en el mundo, se calcula que hay más de 9 millones de personas supervivientes de eventos cardiovasculares. Además, se producen unos 4,5 millones de muertes anuales a consecuencia de los ictus. La prevalencia se estima en torno a entre 80 y 50 casos por cada 10.000 individuos. En España, según los datos del INE, cada año se producen aproximadamente unos 100.000 casos de ictus . Es la primera causa de mortalidad en mujeres y la segunda en hombres, detrás de la cardiopatía isquémica.

Habitualmente los ictus se presentan en personas mayores de 60-65 años. Sin embargo, estamos viendo que cada vez tenemos gente más joven. Dado el creciente envejecimiento de la sociedad occidental, se prevé que España sea el país más envejecido en 2050. Por ello,se espera que esta incidencia siga aumentando.

Actualmente, es la primera causa de discapacidad grave en el adulto y es la segunda causa de demencia detrás de la enfermedad de Alzheimer. Más del 30% de los pacientes que sufren un ictus quedan con secuelas y con una discapacidad importante. Por eso, después de un año, sólo el 65% de los supervivientes son funcionalmente independientes por las actividades de la vía diaria.

Las consecuencias más habituales de un ictus

Las afectaciones más recurrentes que nos encontramos son el deterioro cognitivo (35%), los problemas motores de las extremidades (30%) y las dificultades del lenguaje (27%). La paresia de la extremidad superior es la causa principal de discapacidad funcional, provocando limitaciones en el desarrollo de las actividades de la vida diaria.

Las secuelas más recurrentes que nos encontramos en la extremidad superior están relacionadas con la pérdida de fuerza. También se dan variaciones en el tono muscular, dificultades en la coordinación y control motor. Estas manifestaciones clínicas provocan un desuso de la extremidad. Esto, a su vez, conlleva acortamientos y atrofias musculares, deformidades y dificultades a nivel de la función como coger y recoger objetos.

El aprendizaje por desuso

La participación y la función de la extremidad superior hemiplégica puede verse comprometida por las dificultades motoras y sensoriales. El aprendizaje por desuso es también un factor clave. Es un fenómeno conductual acotado por el doctor Taub, neurocientífico conductual de la Universidad de Alabama.

Es la consecuencia de intentar utilizar sin éxito la extremidad superior afectada, on refuerzos positivos obtenidos al utilizar estrategias compensatorias, como el cambio de dominancia. Esto refuerza evitar el uso de la extremidad afectada.

Esto lo encontramos a menudo en pacientes que tienen una función suficientemente conservada de la extremidad superior, pero no la utilizan. Lo que está aprendiendo este cerebro son constantes refuerzos negativos cuando intenta alcanzar o coger objetos. Pero cuando lo hace con el lado no afectado, obtiene un refuerzo positivo inmediato. Por tanto, este propio desuso va disminuyendo esta participación.

La neurofisiología ya ha demostrado que el control motor voluntario, la planificación y la iniciación del movimiento condiciona las neuronas ubicadas en la corteza motora. Todos estos territorios cerebrales reciben información de los ganglios basales que controlan el inicio del movimiento. Asimismo, el cerebelo coordina a nivel sensitivo y motor conjuntamente con los territorios sensitivos del lóbulo parietal. Las lesiones que tienen su origen en el sistema nervioso central pueden provocar problemas en la conducta motora, debido a que genera menor activación neuronal. Esto dificulta que los movimientos sean coordinados y secuenciados y se reduzcan los impulsos motores y sensitivos.

Dos conceptos fundamentales: neuronas espejo y neuroplasticidad

Existen diferentes métodos de tratamiento para facilitar el aprendizaje motor y la rehabilitación de la extremidad superior tras un ictus. En estos tratamientos intervienen dos conceptos básicos: el sistema de las neuronas espejo y la neuroplasticidad.

El sistema de neuronas espejo fue descubierto por Rizzolatti, a principios de la década del 90. Su ámbito de estudio era la exploración del área F5 (corteza premotora) con macacos. En su investigación descubrieron que cuando los macacos observaban otro macaco o un cuidador tomar un objeto, se activaban las neuronas visiomotoras. Estas neuronas, que llamaron neuronas espejo, son las que nos ayudan a coordinar la corteza premotora con la motora.

Sistemas neuronales y procesos de remodelación

Los sistemas de neuronas espejo permite comprendern la implicación de funciones cognitivas como la observación y la imitación de la acción en relación a la organización de los movimientos. Estas neuronas se activan cuando observo un movimiento hecho por otra persona o cuando yo imagino un movimiento . Forman una red que se activa cuando la acción la realiza uno mismo o cuando se observa una acción realizada por otra.

A través de la resonancia magnética funcional se han podido identificar y localizar dos áreas y circuitos que fundamentan estos sistemas. Por una parte, tenemos el sistema de neuronas espejo parietofrontal. Este está constituido por grandes territorios de la corteza premotora del lóbulo parietal inferior y la parte trasera del área de broca. Por otro lado, tenemos el sistema de neuronas espejo límbico. Este está constituido por la región de la ínsula y por el risco anterior, responsable del reconocimiento del comportamiento efectivo y emocional. Por ejemplo, cuando vemos que alguien se hace mucho daño, parece que a nosotros también nos hace ese daño (empatía).

Estos sistemas transforman la información sensorial obtenida a nivel visual durante la observación de la acción de otro individuo. Y lo hacen en un formato muy similar al programa motor interno generado cuando uno se imagina ejecutando una acción o cuando la ejecuta otro. Además, desempeñan un rol muy importante en el aprendizaje de patrones motores a través de la observación de la acción.

El segundo concepto básico es la neuroplasticidad, que optimizar el funcionamiento de las redes neuronales en un proceso de remodelación. En el campo de la rehabilitación, permite comprender los efectos de las actuaciones terapéuticas por la recuperación de las alteraciones del movimiento.

Las técnicas de representación de movimiento

Existen tratamientos que están vinculados directamente con el sistema nervioso central que tratan de mejorar el ejercicio sensorial motor a través de la práctica mental. Uno de ellos se basa en las técnicas de representación del movimiento. Estas son son la representación perceptivo-cognitiva del movimiento mediante la imaginería y la observación de acciones motoras . Estos métodos pueden combinarse con la ejecución real del movimiento o con la estimulación sensorial causada por el requerimiento motor.

Los métodos de representación del movimiento incluyen la imaginería motora, el entrenamiento de observación de acciones y la terapia en espejo.

Imagen motora (IM)

La imaginería motora (IM) consiste en la evocación, por parte de la persona, de un movimiento o un gesto para aprender a mejorar la ejecución. Los estudios de neuroimagen han demostrado que se producen secuencias de activación similares a las que se producen a nivel del córtex motor. Es decir, activa patrones neuronales similares a su realización.

La IM hace referencia al proceso activo de simulación mental de una acción motora sin movimiento real del cuerpo. Es una técnica muy efectiva cuando trabajamos con personas que no han iniciado el reclutamiento motor. Se ha demostrado su eficacia en la rehabilitación del miembro superior, mejorando la fuerza muscular y la calidad del gesto. También ha incrementado la velocidad de ejecución y la funcionalidad de la extremidad. La imaginería motora es capaz de aumentar el uso del brazo afectado, que es lo que se busca en rehabilitación en la terapia ocupacional. También contribuye a aumentar su función mediante el desarrollo de nuevos esquemas motores, activando nuevas áreas corticales para ayudar al movimiento.

Los pacientes que reciben un programa de práctica mental muestran reducciones significativas en el deterioro del brazo afectado. Otro beneficio añadido es el aumento significativo de su uso en las actividades de la vida diaria. Los resultados que se obtienen trabajando esta técnica apoyan la eficacia de la práctica mental a la rehabilitación de la extremidad superior tras un ictus.

Entrenamiento en observación de acciones (EOA)

Consiste en que el paciente mire una serie de imágenes de acciones de la vida diaria y las ejecute luego para acelerar su proceso de recuperación. Por ejemplo, yo enseño a un paciente cómo coger una botella de agua. Le enseño varias veces cómo hago este movimiento y le pido que se concentre en mirar cómo lo hago para activar, así, las neuronas. Después de realizar esta observación, le pediré que ejecute la acción.

Esta técnica está indicada para muchas condiciones patológicas tales como procesos de inmovilización. Se aplica con el objetivo de que no exista una disminución sustancial de la actividad en esta región cerebral relacionada con el miembro inmovilizado. También se recomienda en pacientes neurológicos o en procesos de aprendizaje motor.

Terapia de retroalimentación visual espejo o terapia en espejo (TM)

Es una intervención relativamente nueva y apropiada por su bajo coste y su simplicidad. Fue introducida a finales de los años 90 por Rogers-Ramachandran como una técnica sencilla y no invasiva. Su finalidad era para tratar el dolor por miembro fantasma, la hemiparesia después de un ictus o el síndrome de dolor regional complejo. En 1999 se introdujo esta técnica para la recuperación de secuelas motoras y sensitivas después de un ictus.

Esta técnica consiste en mover la extremidad superior no afectada a la vez que se ve el reflejo en un espejo colocado en el plano sagital. Nos referimos a la altura de la mitad de la persona. Esta retroalimentación visual crea una ilusión visual con la capacidad de movimiento de la extremidad afectada. Esta actividad implica una muy compleja demanda cognitiva. Por eso es una técnica que se utiliza en las etapas finales de los procesos de rehabilitación. Además, ha demostrado tener un efecto significativo sobre la función motora y el deterioro motor después de un accidente cerebrovascular. También puede mejorar la ejecución de las actividades de la vida diaria.

Un enfoque top down basado en la imaginería motora graduada

El protocolo empleado en el estudio experimental se basa en la imaginería motora gradual. Este programa terapéutico fue desarrollado por Butler y Moseley a principios de la década de 2000. Lo forman tres modalidades terapéuticas llevadas a cabo en un orden específico y de forma graduada. Estos tres componentes son: el ejercicio de reconocimiento derecha o izquierda (lateralidad), la imaginería motora explícita y los ejercicios de terapia en espejo.

Esta metodología tiene un enfoque top down . Esto significa que se pide una participación activa del paciente . Éste es un tipo de técnicas opuestas a las de bottom up (técnicas pasivas). Según la neurociencia, los tratamientos con enfoques top down son mucho más efectivos. En ellos, se busca tocar menos al paciente para que éste reclute el máximo de unidades motoras.

El objetivo de este protocolo es activar secuencialmente las áreas del cerebro involucradas en el movimiento de la extremidad superior. La evidencia dice que la práctica repetitiva de tareas relevantes para el usuario con un refuerzo conduce al aprendizaje motor de forma más efectiva.

realidad aumentada

El uso de la realidad aumentada para disminuir las dificultades en la rehabilitación

Las técnicas de representación del movimiento y el protocolo de imaginería motora graduada suponen una demanda cognitiva muy importante para el paciente. Uno de los objetivos de la aplicación de realidad aumentada es disminuir la dificultad de estas actividades y aumentar la motivación de los pacientes.

Con la realidad aumentada, a través de las gafas vemos el entorno real en el que aparecen elementos virtuales. Por el contrario, la realidad virtual trabaja en un entorno completamente virtual. Esta tecnología se puede introducir en los programas de neurorrehabilitación sin necesidad de realizar una inversión económica muy grande.

Beneficios de la realidad aumentada

La realidad aumentada puede ser más motivadora y atractiva. Promueve la práctica repetitiva , específica e intensa, con intervenciones que pueden estar basadas en empleos significativos. Permite a los pacientes ver e interactuar en tiempo real con imágenes virtuales superpuestas a la perfección sobre el mundo real. También permitiría practicar actividades con objetos reales en un entorno seguro para el paciente. Asi, este entorno estructurado, graduado y puede ajustarse al nivel de discapacidad de la persona.

Se ha demostrado que incluir la realidad aumentada en programas de rehabilitación y terapia ocupacional mejora la función motora y cognitiva . También aumenta la velocidad del movimiento, la reducción de la espasticidad y la satisfacción ocupacional.

Los tratamientos que se combinan con realidad aumentada son percibidos por los pacientes cuanto más motivadores y replicables en el domicilio. Todo esto lo podemos trasladar a la telerrehabilitación, haciendo programas mucho más intensivos de estas intervenciones y plantear la rehabilitación como un juego.

El estudio experimental

En este estudio, realizado en eDCA hemos comparado dos métodos que se utilizan actualmente en la rehabilitación neurológica después de haber sufrido un ictus. Nuestra hipótesis era que las técnicas de representación del movimiento combinadas con realidad aumentada mejorarían la funcionalidad y la participación del miembro superior afectado en personas supervivientes de un ictus en fase subaguda, comparado con los que únicamente utilizan técnicas de representación del movimiento de forma convencional.

Éste es un estudio experimental donde las personas fueron asignadas a dos grupos, mediante la aleatorización estratificada. Ambos grupos participaron en intervenciones individuales de 90 minutos, tres veces por semana durante 36 sesiones. Por un lado, el grupo de control realizó un programa de técnicas de representación del movimiento de forma tradicional. Por el otro, el grupo experimental lo hizo combinado con realidad aumentada.

El período del estudio comenzó en enero de 2022 y se acabó el reclutamiento de los pacientes en junio de 2023. Las actividades que se llevaron a cabo durante la intervención se recogían en el protocolo de imaginería motora gradual. Este se basa entres etapas de tratamiento: imaginería motora implícita, entrenamiento de observaciones de acciones y terapia en espejo.

Resultados y conclusiones

Lo que hemos podido ver después de la intervención es que el grupo experimental obtuvo mejores puntuaciones a nivel de funcionalidad . También en cuanto a la participación, tanto en cantidad de movimiento como en calidad. Por lo que respecta al desempeño y satisfacción ocupacional, también hubo diferencias estadísticamente significativas en calidad de vida.

Las técnicas de representación del movimiento mejoraron la funcionalidad y la participación del miembro superior después de un ictus. Y como añadido, la realidad aumentada mejoró la repercusión de esa rehabilitación.

La realidad aumentada es un valor añadido en los tratamientos de neurorrehabilitación de la extremidad superior en personas con ictus. Estos resultados evidencian que los tratamientos de neurorrehabilitación combinados con realidad aumentada son más motivadores y menos agotadores que los convencionales . Las personas que han participado en el grupo experimental han mejorado su independencia en las actividades diarias, su satisfacción ocupacional y la evocación mental.

La realidad aumentada es un valor añadido. Debemos empezar a pensar en incluir esto en nuestros tratamientos.

Víctor Vargas, terapeuta ocupacional del Servicio eDCA (Equipo de Apoyo al Daño Cerebral Adquirido) de Vila-seca del Grupo Mutuam.

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¿Se acabó la pandemia? ¿Y ahora qué?

¿Se acabó la pandemia? - Dr. Trilla

La del doctor Antoni Trilla fue una de las voces expertas más prominentes durante el transcurso de la pandemia. Ahora que la emergencia sanitaria por la COVID-19 ha terminado, el epidemiólogo y ex jefe del servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología del Hospital Clínic, nos habla sobre el futuro de la enfermedad durante la quinta y última sesión del Curso de Formación Continuada 2023 en Gerontología Clínica y Cuidados Paliativos 2023 de Grupo Mutuam.

Incertidumbre, complejidad y necesidad de actuar

Durante todos estos años de pandemia, y todavía ahora en cierto modo, hemos vivido una situación de incertidumbre. Esta fue especialmente compleja al principio, en 2020, por el gran número de pacientes y por su gravedad. A partir de ahí fuimos teniendo cada vez más información y más evidencias científicas y hemos logrado mejorar en muchos sentidos. Sin embargo, en otras todavía quedan incertidumbres y desde la comunidad científica debemos seguir trabajando con ellas lo mejor que podamos y sepamos.

La sobrecarga de los profesionales y del sistema de salud

Es importante recordar y remarcar que tanto los profesionales como el propio sistema de salud sufrieron una gran sobrecarga. Por un lado, porque durante la pandemia se tuvieron que realizar grandes esfuerzos para dar respuesta a la emergencia, sobre todo al inicio, cuando se vivieron situaciones muy complicadas. Por el otro, porque para poder atender al máximo número de pacientes COVID se dejó de realizar un trabajo que ahora debe recuperarse. El sistema sanitario no puede volver a la situación que teníamos anteriormente, sino que debemos aprovechar el aprendizaje de estos años para ver cómo reformarlo y fortalecerlo. En este sentido, creo que uno de los puntos clave es cuidar más a los profesionales. Es un buen momento para repensar, no solo cómo hacemos nuestro trabajo, sino también cómo nos cuidamos cuando tenemos por delante situaciones complicadas como ésta.

El triunfo de la ciencia: las vacunas

La pandemia se puede definir de muchas formas, pero sobre todo por el triunfo de la ciencia. Esto no es casual sino que, detrás, hay muchos años de trabajo de muchas personas y grandes inversiones multimillonarias que permitieron que las vacunas llegaran mucho antes de lo que pensábamos. Las vacunas resultaron muy seguras y efectivas y contribuyeron a controlar la pandemia. Gracias a ello, el pasado mes de mayo, la OMS determinó que era prudente retirar la situación de emergencia de interés internacional.

Diferentes paisajes de vacunación

En todo el mundo el paisaje de vacunación es diferente, incluso dentro de España la situación puede variar en cada territorio. Hay países muy bien vacunados, otros de los que todavía no tenemos datos fiables y otros que no han alcanzado niveles de vacunación demasiado altos. En Estados Unidos, por ejemplo, no se han vacunado tanto como en Europa o en Canadá. Durante estos años se han puesto más de 13.000 millones de dosis de vacunas. A día de hoy, un 70% de la población mundial ha recibido una dosis y el 67%, la pauta completa básica (las dos primeras dosis).

¿Se acabó la pandemia? - evolución aceptación vacunas

Sin embargo, con el tiempo, la población se ha ido cansando de vacunarse. Al principio, el porcentaje de aceptación fue muy alto y ha ido bajando con las segundas y terceras dosis y, sobre todo, con las dosis de refuerzo de 2022 y 2023. Sin embargo, cabe decir que las dosis de refuerzo van dirigidas a una población distinta, menos numerosa (personas de edad avanzada, personas inmunodeprimidas, personal sanitario, etc.).

La pandemia actual: la variante ómicron

El otro gran factor que contribuye a que la pandemia se haya controlado y la OMS haya levantado la situación de emergencia es la evolución del virus. Cada variante del virus ha ido desplazando al anterior. Primero la cepa original, la de Wuhan, después el alfa, la delta… y finalmente el ómicron, que ahora es la predominante. Esta variante es más transmisible, pero menos grave, y llegó en un momento en que había mucha gente infectada y mucha vacunada, lo que condiciona fuertemente la situación: tenemos más inmunidad.

Antes de la pandemia, todos éramos conscientes de que los coronavirus habituales mutaban lentamente, pero el SARS-CoV-2 ha mutado, y está mutando, mucho más rápido de lo que esperábamos, lo que ha condicionado mucho la evolución de la pandemia. Ahora, por ejemplo, ya tenemos varias subvariantes de ómicron (BA.4, BA,5, BQ.1, etc.). Sin embargo, a cada una de estas variantes le está costando más desplazar lo anterior y, por ello, la situación actual es más estable. Aún así, hay que estar alerta porque esto puede cambiar más adelante.

El muro de la inmunidad

Las personas que se han infectado tienen inmunidad completa, las que se han vacunado también tienen este tipo de inmunidad, aunque algo mayor. En cambio, las personas que han tenido infección y también se han vacunado desarrollan una inmunidad híbrida, de más potencia y durabilidad. Esto hace que tengamos, como llamamos a los epidemiólogos, el muro de la inmunidad, ya que quedan pocas personas que ni se hayan infectado ni se hayan vacunado.

Al inicio de la pandemia, la tasa de letalidad era bastante alta, aproximadamente del 1% y, tras las vacunas, las dosis de refuerzo y la aparición de ómicron, llega a ser diez veces inferior, del 0,1%, tan sólo algo mayor que la de la gripe estacional. Este bajón se debe a que hay un gran porcentaje de personas que tiene anticuerpos, que en algunos países alcanza el 85%. Hay que tener en cuenta que las vacunas van perdiendo efectividad con el tiempo, pero con las dosis de refuerzo la inmunidad se recupera, por lo que se siguen recomendado en algunos casos.

También debe remarcarse que la población ha aceptado bien las medidas no farmacológicas, como la mascarilla, que han ayudado a contener la transmisión, especialmente al principio cuando no había vacunas. Sin embargo, hoy estas medidas ya no están y esto ha hecho que muchas personas piensen que la pandemia ha terminado. Una de las causas de esa mentalidad es la llamada fatiga pandémica: la gente está cansada y no quiere que le hablen más de la COVID-19. También existe un exceso de confianza en la inmunidad, pensamos que estamos protegidos y es verdad que la mayoría lo estamos, pero la población de riesgo no. Así pues, la pandemia no ha terminado, el virus sigue entre nosotros.

¿Se acabó la pandemia? - Evolución letalidad COVID-19

Los objetivos estratégicos de la OMS: vacunación y refuerzo

La OMS dice que es necesario seguir vacunando. Las vacunas han resultado muy efectivas para reducir la mortalidad, los casos graves y la carga global de enfermedad, así como los casos del síndrome post-COVID. También han servido para paliar el impacto en el sistema sanitario, mitigar posibles impactos negativos socioeconómicos y reducir el riesgo de aparición de nuevas variantes.

Las vacunas con las que cuentan actualmente son las monovalentes, hechas a partir de la cepa de Wuhan y basadas en proteínas, DNA o mRNA; y las bivalentes, basadas en mRNA y con una parte del antígeno de Wugan y del ómicron. Estas últimas son las que se han utilizado para los últimos refuerzos y que en este otoño se actualizarán con nuevas variantes de Omicrón, probablemente con una sola (vacuna monovalente).

Ahora se está estudiando si hay vacunas que corten la cadena de infección, es decir, que eviten que nos contagiemos. Éstas podrían ser las vacunas nasales, pero su desarrollo va a un ritmo más lento. Al mismo tiempo se está investigando vacunas que utilicen una parte del virus común en las diferentes variantes y que puedan protegernos de diferentes tipos de coronavirus. Estas serían las llamadas vacunas pan-coronavirus.

Los boosters : mucha información, difícil interpretación

Las investigaciones demuestran que las dosis de refuerzo funcionan frente a todas las subvariantes y mejoran los títulos de anticuerpos. También refuerzan la inmunidad celular, pero tenemos menos literatura científica al respecto. En cuanto a los datos del mundo real -que son muy complejos e imperfectos, pero también útiles, ya que no se basan en ensayos clínicos sino en análisis de la situación- nos dicen que las dosis de refuerzo reducen el riesgo de enfermedad grave y de muerte, así como el de infección, aunque en menor medida. También sabemos que las vacunas de refuerzo tienen la misma seguridad que las vacunas que nos pusimos al principio de la pandemia.

Sin embargo, hay un problema que es que cada vez menos población acepta estas dosis de refuerzo. La cuarta dosis, por ejemplo, la han recibido la mitad de las personas que debían recibirla y, por eso, hay que ir con mucho cuidado con los grupos de población de alto riesgo.

Los grupos de riesgo alto

Según la OMS, los factores de riesgo a la hora de desarrollar una enfermedad grave son la edad, la existencia de enfermedades de base, el estado de vacunación y la inmunosupresión. Así, los grupos de riesgo se definen de la siguiente forma:

  1. Personas mayores de 60-65 años
  2. Personas con inmunosupresión moderada o grave
  3. Personas adultas con comorbilidades
  4. Personas embarazadas
  5. Personas que trabajan en entornos sanitarios, incluyendo las residencias de personas mayores

Estos grupos deben mantener un estatus inmunitario alto, ya que o bien tienen un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad grave, o bien están más expuestos al virus y es más probable que lo transmitan o se infecten.

¿Dónde estamos ahora y hacia dónde vamos?

Actualmente todavía nos encontramos en una fase de incertidumbre y complejidad, en un período de transición de la pandemia en la que nos encontrábamos hasta ahora hacia una posible endemia. Esta transición será lenta y probablemente va a durar años. Es muy probable que las personas de riesgo requieran una dosis de refuerzo de vacuna anual durante unos años más, presumiblemente en otoño. En un futuro próximo podremos combinar vacunas y seguramente habrá que seguir actualizándolas, variando las cepas. Por otro lado, desde el punto de vista de la salud pública deberá explicarse muy bien cuáles son las ventajas de vacunarse con campañas informativas muy activas y específicas. Si no existe un porcentaje alto de la población de riesgo que se vacune, en caso de que haya una nueva ola de COVID-19, podrían desarrollar formas graves de la enfermedad.

Reticencia, apatía y fatiga vacunal

Uno de los principales problemas con la vacunación es la reticencia de las personas que están preocupadas por sus efectos secundarios. También hemos visto durante la pandemia una apatía vacunal, especialmente en personas jóvenes, que poco les importa la enfermedad o las vacunas. Una parte de esa población se vacunó tan solo cuando se le requirió el certificado para viajar o para entrar en una discoteca. Además, hay personas que se sienten cansadas, que piensan que ya se han puesto vacunas suficientes: se trata de la fatiga vacunal. A estas personas se les debe explicar que depende de la enfermedad que tengan la mejor prevención es ponerse una nueva dosis de vacuna. Por último, existen aquellos que tienen teorías basadas en la conspiración y los llamados genéricamente anti-vacunas con los que es muy difícil razonar.

Ante esto, es necesario tener claro algunas ideas básicas. Primero, que tener vacunas no es suficiente, debemos ponerlas. Por eso, necesitamos mejores estrategias de comunicación. La ciudadanía debe entender el porqué de determinadas decisiones y debemos intentar convencer a grupos específicos con técnicas de marketing social. Por otro lado, también nos enfrentamos al problema de la desinformación y las noticias falsas que circulan por las redes sociales. Debemos intentar prevenirlas y para ello es esencial que las personas que no sean expertas tengan información clara y actualizada.

¿Cómo terminará la pandemia?

Históricamente no hay una definición clara de cuándo podemos dar por terminada una pandemia, es una pregunta que no podemos contestar y lo que debemos hacer es ir viendo cómo evoluciona. Sin embargo, hay tres escenarios posibles: el mejor, el peor, y el más probable.

El mejor escenario sería que los casos de COVID-19 fueran cada vez más leves y la enfermedad terminara prácticamente desapareciendo. Esto es improbable que suceda a causa del comportamiento de este tipo de coronavirus. La peor situación posible es que aparezca una nueva variante que se escape a la inmunidad de las vacunas y que estas dejen de ser efectivas, pero afortunadamente, la probabilidad de que ocurra también es muy baja, aunque no es cero. Por último, el escenario más probable es que la COVID-19 se vaya convirtiendo en una enfermedad endémica, que esté presente durante todo el año, o que el coronavirus se incorpore a otros virus estacionales. Creo que ahora nos encontramos en una fase de transición hacia ese escenario.

Aunque todavía existe cierta incertidumbre, actualmente estamos mejor preparados. Tenemos más herramientas para afrontar la COVID-19, la investigación ha avanzado mucho y ahora lo que falta es reforzar y repensar el sistema sanitario. Al final, lo más importante es ser conscientes de que tenemos un solo mundo y una sola salud y que debemos estar listos para evitar que una situación parecida nos coja por sorpresa.

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Afectaciones del pie en las personas mayores

Afectacions del peu en la gent gran - Dr. Antoni Viladot

El dr. Antoni Viladot aborda algunas de las patologías con mayor prevalencia entre las personas mayores y explica cuáles son sus etiologías y tratamientos en la última jornada del Curso de Formación Continuada en Gerontología Clínica y Cuidados Paliativos del año 2023.

Problemas frecuentes en el pie de la gente mayor

Normalmente cuando una persona mayor tiene una lesión en el pie o detecta una deformidad, como un juanete, acude directamente al especialista. Sin embargo, cuando el enfermo tiene dolor o una inflamación y no ve un problema claro, suele consultar al médico de cabecera. El origen de estos dolores o deformidades puede estar, por un lado, en una de las enfermedades sistémicas que tienen una repercusión en el pie, y por otra, en un trastorno propio de esta parte del cuerpo. Entre las enfermedades sistémicas que pueden provocar alteraciones en el pie se encuentran vasculares, neurológicas, reumáticas y metabólicas.

Enfermedades sistémicas con repercusión en el pie

Problemas vasculares

Los problemas vasculares más frecuentes son los de insuficiencia venosa . El caso prototípico es el de aquel enfermo que acude a la consulta, normalmente en primavera, quejándose de sensación de "piernas pesadas" . Al examinarlo observaremos que tiene los pies y los tobillos hinchados y, muchas veces, una deformidad en el antepié. Las piernas también están hinchadas, la piel es frágil y existen cambios de coloración. A menudo, puede llegar a formarse una úlcera. Éstas son habituales en las personas mayores y cuestan mucho que cicatricen porque la piel de es de mala calidad, hay poco tejido subcutáneo y se tiene retención de líquidos. La insuficiencia arterial es una patología que, afortunadamente, es mucho menos común. Su aparición sigue un patrón característico que consiste en la aparición, primero, de parestesias y frialdad y, después, de un cuadro de claudicación intermitente. Aunque la claudicación intermitente también puede ser de origen neurológico, es importante tener en mente que la causa puede ser un problema arterial, puesto que los médicos tendemos a pensar siempre en el primer caso. A medida que la patología progresa, se produce dolor en reposo, que puede ser muy intenso y, finalmente, la gangrena. Detectar la dolencia a tiempo evitará llegar a esa situación.

Enfermedades neurológicas

La ciática es una enfermedad muy usual en los mayores debido a los problemas degenerativos lumbares que estas personas suelen tener. En estos casos, cuando el enfermo se queja de dolor en el pie es fácil detectar su origen si se le pregunta dónde siente la irradiación . Así, por ejemplo, si la afectación está en la parte delantera de la pierna, el dorso del pie y se va hacia el dedo gordo y el segundo dedo, normalmente la raíz del dolor se encuentra en la L5. En los casos de ciática en personas mayores, es necesario descartar las cirugías y optar por tratamientos conservadores . Sin embargo, existen dolores neuríticos que se originan en el mismo pie. El nervio peroné superficial es subcutáneo, pasa por delante del tobillo y hace una ramificación hacia los tres dedos pequeños y otra hacia el segundo dedo y el dedo gordo. Tener las piernas hinchadas y utilizar zapatos estrechos puede provocar problemas en este nervio, que suelen observarse más en mujeres. Por otra parte, los problemas en el nervio peroné profundo, que pasa por debajo de los retinaculos e irradia la parte superior del pie, suelen aparecer porque queda comprimido por los osteofitos del dorso del pie. Estas lesiones pueden tratarse con una intervención quirúrgica corta y muy poco invasiva. Otro cuadro típico es el síndrome del canal tarsiano , la compresión del nervio tibial posterior en la parte de dentro del tobillo, en el canal del tarso. Cuando el enfermo refiere que siente la planta del pie "dormida" y le duele el interior del tobillo, pero vemos que no se trata de una ciática, hay que pensar en esa lesión. El origen suele estar en una congestión venosa en la parte trasera del maléolo interno que comprime el nervio. De nuevo, el problema se soluciona con una cirugía relativamente sencilla y poco agresiva.

Enfermedades reumáticas

Cuando los médicos vemos un pie con importantes deformidades, aunque no seamos traumatólogos, enseguida pensamos en un posible origen reumático. Estos enfermos suelen presentar deformidades en las manos muy parecidas y, además, los primeros síntomas de la artritis reumatoide normalmente están en los pies. Sin embargo, hay lesiones que no son tan claramente reumáticas, pero que tienen esta raíz y es necesario que las tengamos presentes. Algunos pacientes pueden presentar deformidades muy parecidas a una judería que, en realidad, son nódulos reumáticos con una lesión en la articulación metatarsofalángica del quinto dedo. Por otra parte, una dactilitis puede estar producida por una artritis psoriásica y un espolón calcáreo puede ser síntoma de la enfermedad de Reiter . Así pues, los procesos reumáticos pueden afectar a los pies de diferentes formas y lo hacen de forma muy frecuente.

Enfermedades metabólicas

La gota presenta lesiones típicamente en el dedo gordo del pie, pero también se pueden producir en los demás dedos, en la articulación de Lisfranc o en el talón. Otra situación en la que podemos encontrarnos es observar calcificaciones en una radiografía, pero realmente, si abrimos el pie, veremos que hay tofus gotos y que, por tanto, estamos ante un caso de gota. Por su parte, la condrocalcinosis produce calcificaciones típicamente en las rodillas, pero también es posible que aparezcan en los pies, no debemos descartarlo. La diabetes es otro gran problema. El 15% de las personas que padecen esta enfermedad desarrollan una úlcera al pie y de ese 15%, entre el 14 y el 24% acaban necesitando una amputación. De todas las amputaciones que se realizan, el 70% son a causa de un pie diabético, en España son aproximadamente 8.000 al año. La diabetes provoca, por un lado, neuropatía periférica , que puede ser sensitiva, motora o vegetativa, y por otro, enfermedad arterial periférica : macroangiopatía y microangiopatía. La neuropatía causa el mal perforante plantar y las lesiones osteoarticulares de Charcot. En cuanto al mal perforante plantar , se origina para que la persona diabética pierda sensibilidad en la planta del pie y esto hace que cualquier pequeña deformidad del esqueleto o agente externo que haya en el zapato y haga presión sobre la zona, pueda provocar una úlcera . Este daño no puede curarse mientras el paciente siga apoyando el pie y necesitará de uno a dos meses para cicatrizar. Para una persona mayor es muy difícil estar tanto tiempo caminando con muletas sin poner el pie en el suelo, así que habrá que buscar otra solución. Ésta sería unas plantillas conformadas asociadas a un walker, que servirán para descargar la zona de la lesión . La suela será basculante, es decir en mecedora, para que el enfermo pueda andar con más facilidad. En cuanto a las lesiones osteoarticulares de Charcot , quiero destacar un caso en el que el enfermo no tenía prácticamente dolor, pero las deformidades en el tobillo y el pie eran tan grandes que ya no le estabilizaban y no podía andar. También podemos encontrarnos con casos en los que a simple vista parezca que estamos ante un pie plano y que, al hacer una radiografía, ésta muestre una luxación completa del astragaloescafoide. La corrección de estas deformidades se realizará quirúrgicamente siempre que sea posible. Sin embargo, si la persona es de edad avanzada esto será arriesgado y habrá que optar por unos walkers hechos a medida . Estas ortesis intentan mantener la forma del pie sin que se deforme más y tienen un tipo de suelas especiales que facilitan el desarrollo del paso. Por su parte, la enfermedad arterial (macroangiopatía y microangiopatía) provoca dificultades en la cicatrización, lo que favorece la aparición de gangrena y que sea necesario amputar el pie.

Consejos para el pie diabético

Ante todo, es necesario que el enfermo se corte bien las uñas y, si están muy deformadas, deben extirparse. Se debe tener un cuidado extremo con los callos , rebajarlos y no dejar que se hagan grandes porque pueden ulcerar. Hay que llevar calcetines de algodón no parcheados y cambiarlos al menos una vez al día. El calzado debe ser blando y sin cierres elásticos. Además, se tendrá que vigilar que no tenga cuerpos extraños, porque algo como tener una piedrecita en el zapato y caminar durante todo el día sin darse cuenta, provocará una úlcera. Es recomendable que el paciente utilice un tipo de calzado específico con la suela rígida y un balancín anterior y que, si existe la posibilidad, se trate en una de las unidades de pie diabético que existen en los hospitales del país. Estas unidades cuentan con equipos multifuncionales (cirujanos ortopédicos, cirujanos vasculares, endocrinos, podólogos y técnicos ortopédicos) que se dedican sólo a tratar esta patología, por lo que las posibilidades de éxito son mucho más altas.

Causas de dolor con origen en el pie

Las causas de dolor en el pie que tienen su origen en el propio pie son los problemas secundarios derivados de deformidades de la bóveda plantar, las talalgias, las metatarsalgias y las fracturas por sobrecarga.

Dolor de la bóveda plantar

El dolor en la bóveda plantar se puede dar por diferentes causas . Puede ocurrir, por ejemplo, que haya habido una ruptura del tendón tibial posterior que pasa por dentro del pie y que es el responsable de aguantar la bóveda plantar. La persona afectada tendría dolor una temporada que desaparecería una vez que el tendón se rompiera del todo pensado que el problema ya se ha resuelto. Sin embargo la ruptura haría que lentamente se fuera produciendo la deformidad . Una insuficiencia venosa grave también puede causar deformidades a la bóveda plantar, así como la artrosis , que suele ser más habitual en las articulaciones astragaloescafoide, la subastragalina y tarsometatarsiana. La solución ideal es la cirugía, pero la recuperación es larga y compleja y muchas personas mayores la rechazan. En estos casos, recurriremos a las ortesis , que pueden ayudar mucho al paciente. A la hora de recomendar un tipo u otro, es necesario tener en cuenta las necesidades concretas de cada enfermo. Tanto las plantillas rígidas como las blandas ofrecen un buen soporte y descarga del pie y permiten añadir cuñas, pero las rígidas estabilizan mejor, mientras que las blandas se adaptan más al calzado. Así, esta última sería más adecuada para una persona con un problema vascular al que se le hincha el pie a lo largo del día. Por otra parte, cuando hay deformidades muy importantes se puede realizar un molde y construir una bota a medida de la persona.

Las talalgias

Cuando observamos un acicate en un enfermo con talalgia, tendemos a pensar que la causa es mecánica ya recomendar una telonera nueva y un antiinflamatorio. Pero los espolones pueden estar causados por otros muchos motivos y cada uno de ellos requerirá un tratamiento diferente. Además, no todas las talalgias se deben a espuelas. Así, es necesario contemplar posibilidades como la artritis reumatoide, la espondilitis anquilopoiética, la gota, las fracturas por sobrecarga o los tumores (el hueso calcáneo es la localización más frecuente de los tumores en los pies).

Las metatarsalgias

El dolor en la parte delantera del pie, en el 88,5% de los casos, se produce en mujeres . Esto está muy relacionado con llevar tacones a lo largo de la vida, que favorecen la aparición de una serie de deformidades. Sin embargo, a menudo el pie no está deformado sino que muestra callos como único signo de lesión . Estos callos están relacionados con un trastorno del apoyo del pie , que se puede tratar con plantillas que descarguen la zona que lo necesite. Las plantillas más indicadas son las blandas porque se toleran mejor y se pueden ir modificando según los metatarsianos afectados. Un calzado con una sola gruesa y semirrígida y un balancín anterior también será de gran ayuda. Otra de las causas comunes de metatarsalgias es la artrosis del dedo gordo , que origina el típico juanete dorsal llamado popularmente juanete de sastre, pero ésta también se puede desarrollar en el resto de dedos. Si el enfermo lo acepta, recurriremos a la cirugía para corregir las deformidades y, en su defecto, será necesario encomendar un calzado a medida que le permita acomodar el pie o utilizar otros productos ortopédicos como los protectores de silicona. Por otra parte, los dedos laterales pueden presentar muchos tipos de deformidades : dedos en martillo, en cuello de cisne, en supraductus… Afortunadamente, existe una gran variedad de productos ortopédicos para corregirlas. Por último, algunos problemas de la piel y las uñas (uñas encarnadas, onicodistrofias, exostosis subunguial) también pueden causar metatarsalgias. Hay que tener presentes las verrugas plantares y siempre hacer un diagnóstico diferencial con las callosidades, recordando que la verruga duele cuando la pellizcas y la judería cuando lo pulsas.

Fracturas por sobrecarga

La osteoporosis comporta fracturas por sobrecarga, sobre todo de los metatarsianos laterales. Con unos zapatos ortopédicos especiales, que descarguen el metatarso, necesidad de cirugía ni ningún otro tratamiento, se pueden consolidar las fracturas. Dr. Antoni Viladot Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica Puedes ver la ponencia del dr. Viladot aquí .

El acompañamiento a las personas con daño cerebral adquirido de grave afectación: 3a Jornada eDCA

Daño cerebral adquirido de grave afectación: 3.ª Jornada eDCA

La tercera edición de la Jornada eDCA se celebró el pasado 22 de junio con el objetivo de dar a conocer la labor del equipo de Daño Cerebral Adquirit (eDCA) de Grupo Mutuam , uno de los servicios de atención intermedia que ofrece entidad. La jornada giró en torno a un caso clínico de grave afectación que se analizó para mostrar cómo, desde una óptica transdisciplinar, el equipo eDCA acompaña a personas que han sufrido un daño cerebral ya sus familias mediante Basale Stimulation ® y la modulación pedagógica ® .

El caso clínico: el ictus como causa del daño cerebral adquirido

Neus sufrió un ictus en enero de 2021 que le provocó daños cerebrales graves . En ese momento tenía 61 años, era fumadora y contaba con antecedentes de hipertensión, por la que tomaba Lisinopril, y dislipemia. La noche del ictus despertó de forma repentina con náuseas y vómitos. Posteriormente, presentó dificultades para hablar, paresia en el lado izquierdo y disminución de la conciencia. En el hospital se le realizó un Angio-TAC y se detectó una hemorragia subaracnoidal de grado IV, el más alto, en la escala de Fisher.

Estas hemorragias son más frecuentes en mujeres mayores de 55 años y tienen como causas principales las enfermedades arteriovenosas, los tumores cerebrales, las alteraciones de la coagulación y haber sufrido un traumatismo craneal importante o la ruptura de un aneurisma, como le ocurrió a Nieves. Los factores de riesgo son la hipertensión arterial y el consumo de alcohol, tabaco y drogas.

El caso de Neus es bastante paradigmático de cómo se desarrollan este tipo de accidentes cerebrovasculares. La persona se despierta con un dolor de cabeza fuerte y brusco , que algunos describen como el peor de su vida. Después, presenta náuseas, vómitos, alteración de la conciencia, rigidez en el cuello y déficits neurológicos. La patología puede ser muy grave y llegar a provocar la muerte, por eso es vital diagnosticarla y tratarla rápidamente .

A Neus se le practicó una embolización vía femoral y, más adelante, una craneotomía para drenar el hematoma subdural que se le había formado. Estuvo ingresada en la UCI, donde se le llevaba un control de la presión intracraneal. Actualmente, sufre secuelas que incluyen la afasia y la tetraplejía y continúa en seguimiento en el hospital por un posible estatus epiléptico no convulsivo.

El trabajo social en el tratamiento del daño cerebral adquirido de grave afectación

Una de las figuras que forman parte del abordaje multidisciplinar del eDCA, es la de la trabajadora social sanitaria . Su tarea a menudo es desconocida para muchas personas, pero resulta fundamental en el proceso de rehabilitación del paciente con daño cerebral adquirido. Estos profesionales se encargan de acompañar, aconsejar, escuchar activamente, atender con empatía y motivar tanto al paciente como a su familia. Su objetivo es promover la resiliencia que necesitan para hacer frente a la situación sobrevenida de la mejor forma posible. Ciertamente, una parte del trabajo también comprende la gestión de trámites y recursos, pero el trabajo bio-psico-social debe prevalecer en todo momento.

Después de sufrir un ictus u otras formas de daño cerebral adquirido, la vida de la persona y su entorno se cambia por completo . Así, en el ámbito social, las consecuencias más importantes suelen ser el repentino cambio de domicilio, los sentimientos de pérdida y miedo, tener que confiar en personas desconocidas, las dudas y la incertidumbre. Palabras como "dependencia", "discapacidad", "ayudas", vienen de nuevo, así como muchas decisiones que hay que tomar. El paciente y los familiares a menudo desconocen cómo será el proceso y cómo afrontarlo, por eso, contar con acompañamiento profesional es de gran ayuda. Este acompañamiento está a lo largo de toda la recuperación gracias al trabajo en red entre los diferentes niveles y equipos de atención.

En el caso de Neus, tras una estancia en el hospital sociosanitario, regresó al domicilio, que tuvo que adaptarse, y acudió al eDCA para continuar su proceso de rehabilitación. La paciente tiene un grado 3 de dependencia y un 75% de discapacidad. Su marido, Manel, es el cuidador principal, con el apoyo de otros familiares, como los hijos y los hermanos, y de una trabajadora a domicilio.

La terapia ocupacional y la fisioterapia

Desde el punto de vista de la fisioterapia, Neus llegó al servicio eDCA con una tetraparesia espástica . En relación al balance muscular no se observaba reclutamiento activo y sí una pequeña activación de flexión de los dedos de la mano izquierda. En cuanto al control del tronco, no era capaz de mantenerse sentada sin soporte posterior y esto le generaba dependencia en las transferencias . Había sensibilidad al tacto, puesto que cuando se le aplicaba un estímulo, podía reaccionar. En este sentido, los objetivos de fisioterapia que se marcaron fueron: aumentar la percepción del propio cuerpo , mejorar el confort de sedestación , disminuir la espasticidad y mejorar el control cefálico y del tronco .

Por su parte, el terapeuta ocupacional del equipo valoró que Neus tenía una dependencia total para realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) . Utilizaba una silla de ruedas basculante adaptada tipo REA. La intervención profesional se dirigió a asesorar sobre productos de apoyo que favorecieran el control postural en sedestación, confeccionar ortesis de posicionamiento que garantizaran el rango articular de las extremidades superiores, acompañar en la percepción del propio cuerpo y favorecer la percepción del movimiento durante los cambios posturales y las transferencias. Esto último le daba mucho miedo debido a la inmovilidad mantenida que había sufrido y, por tanto, era crucial encontrar una manera de abordar el problema.

Basale Stimulation®: sintiendo la propia vida, construyendo confianza y seguridad

Basale Stimulation ® es un concepto para el desarrollo de las personas con discapacidades graves creado por A. Fröhlich en los años 70. En concreto, es una forma de potenciación de la comunicación , la interacción y el desarrollo orientada a todas las áreas de las necesidades básicas del ser humano. Acompañando a estas áreas (somática, vestibular y vibratoria) se pueden conseguir pequeños cambios aunque el paciente presente una afectación muy grave, ya que son intrínsecas a nosotros y las tenemos desde que nacemos hasta que morimos.

En la Basale Stimulation ® la comunicación es el centro de la intervención, que consiste en captar cuáles son estas capacidades y encontrar actividades significativas para la persona que supongan un cierto reto. De esta forma se intentará estimular la actividad cerebral lo máximo posible. El objetivo es que, a través de ofertas, el paciente pueda sentir su propio cuerpo y relacionarse con el entorno . Para ello, conjuntamente con la familia de Neus, elaboramos una sensobiografía , una recopilación de información sobre cómo ella siente su cuerpo, y elegimos los temas esenciales que queríamos tratar. Éstos fueron: sentir la propia vida y construir confianza y seguridad.

El área somática

Daño cerebral adquirido de grave afectación: Basale Stimulation® Ante todo, se trabajó el área somática, que se encarga de la percepción de la parte más externa del cuerpo: la piel . Una de las actividades que se realizaron consiste en recorrer toda la extremidad superior; cuando se hace en sentido descendente se obtiene información de percepción, mientras que hacerlo a la inversa da información de activación. Como en el caso de Neus la comunicación es complicada, con intervenciones como ésta podemos establecer un diálogo somático a través del cuerpo en el que, gracias a los movimientos, el terapeuta es capaz de percibir las resistencias que la paciente tenga a nivel estructural. Además, se consigue que la persona sienta la piel, la musculatura, las articulaciones y los límites corporales , que se oriente corporalmente en el espacio y que tenga una vivencia placentera del propio cuerpo.

El área vibratoria

Algunos de los objetivos que se persiguen con el trabajo del área vibratoria son aumentar la atención, alerta y confianza en el propio cuerpo; apoyar el movimiento ; y reducir la tensión muscular . Para ello nos ayudamos de un aparato de vibración que aplicamos en puntos de presión con el propósito de dar percepción del esqueleto interno. Por otro lado, realizamos movilizaciones para reducir la espasticidad ; evitar rigideces articulares, retracciones y acortamientos; retrasar la pérdida de masa ósea y mejorar la circulación sanguínea. Por último, disponemos de una herramienta similar a una bicicleta estática, el Motomed, que cuenta con una modalidad pasiva para personas con disfunción motora.

El área vestibular

Por último, las intervenciones en el área vestibular consisten en dar información a las diferentes vías cerebrales mediante el movimiento corporal para coordinar los tres sistemas implicados en el equilibrio : el visual, el propioceptivo y el vestibular. Gracias a ello, podemos obtener mejoras en la orientación espacial y la experiencia de la gravedad, la percepción del movimiento, la información de rotaciones y giros, el equilibrio y el tono muscular, la atención y la coordinación con el sistema visual.

Daño cerebral adquirido de grave afectación: Basale Stimulation Poner énfasis en las actividades significativas ayuda a mejorar la motivación y crear un mayor estado de alerta a la hora de trabajar. Con Neus, por ejemplo, vemos vídeos de cerámica mientras hacíamos algunas de las actividades, ya que ella era ceramista de profesión. De esta forma, logramos que lograra un control sobre su sedestación sin apoyo durante unos minutos y el control cefálico en la línea media, que fue fundamental para trabajar la comunicación en las áreas de neuropsicología y logopedia.

Cabe mencionar que, un aspecto fundamental en todo momento es construir confianza y seguridad , sobre todo en la realización de las transferencias. Para ello nos ayudamos de otro concepto, Kinaesthetics® , el estudio del movimiento basado en la percepción del propio movimiento. Basándonos en sus preceptos, damos contacto cuerpo a cuerpo y conseguimos que la paciente tenga una actitud corporal más relajada.

La comunicación más allá de las palabras

La neuropsicología

Para empezar, se buscaron indicios de la capacidad de comprensión de la paciente. A partir de ahí se estableció que el acto comunicativo era posible y se empezó a trabajar mejoras en este ámbito.

Es muy importante ser conscientes de que existen muchos tipos de comunicación y que la no verbal es esencial. Con Neus podíamos utilizar las palabras, pero sólo de manera unilateral; ella nos entiende, pero no puede contestarnos. Así pues, teníamos que buscar una manera para que se comunicara y establecimos el sistema del parpadeo : uno corto quería decir “sí” y uno largo significaba “no”. En un caso como éste, era necesario que nos fijáramos muy bien en que nos quería transmitir Neus con lo poco que nos podía decir. Saber escuchar y leer a la persona es clave, ya que cada pequeña reacción es significativa. Para hacernos entender y entenderla a ella la comunicación debía ser explícita, dando información sencilla, clara y directa , y también asertiva .

Por último, vimos que nos podíamos comunicar a través de las imágenes. Le mostramos una serie de pictogramas y, como ella no puede señalar, seguimos su mirada para ver en qué dibujo se está fijando. Gracias a esto también hemos podido jugar a juegos de mesa como el dominó.

Aprender después de un daño cerebral

Después de sufrir un daño cerebral la persona puede perder funciones como el habla, la planificación, la memoria o el movimiento, pero muchas de ellas pueden recuperarse, si no totalmente, parcialmente. El cerebro humano aprende por imitación , pero el conocimiento se consolida mediante la experimentación y la repetición . En este sentido, se aprende más rápido si la experimentación es placentera y si intervienen las emociones. Descansar bien también será clave. Desde el servicio nos preocupamos mucho por que los pacientes duerman bien, ya que es en la fase REM del sueño cuando lo aprendido durante el día se consolida en el cerebro. Otro de los objetivos que perseguimos es la automatización. Cuando una acción está automatizada significa que la tenemos tan aprendida que la hacemos sin pensar y de esta forma podemos hacer más de algo a la vez.

La modulación pedagógica®

En el proceso de aprendizaje es importante la modulación pedagógica® , un concepto ideado por Anna Esclusa después de dedicar toda su vida a la comunicación entre personas con discapacidades graves y sus cuidadores.

La mayoría de las veces cuando tratamos con personas con dificultades comunicativas nos limitamos a tenerlas bien cuidadas, vestidas y alimentadas. Damos por supuesto que esto es lo mejor para ellas, sin pensar que poco a poco vamos quitándoles la capacidad de decidir y, por tanto, la capacidad de ser humana.

La máxima del ser humano es ser capaz de decidir por sí mismo . Así se busca que el paciente participe en el acto de cuidado e implicarle en la toma de decisiones, preguntándole, por ejemplo, qué quiere comer o qué ropa quiere ponerse. La anticipación es otro factor a tener en cuenta; es necesario que expliquemos a la persona qué haremos, por qué y cómo, no sólo para respetar su autonomía sino porque de este modo podrá colaborar en la acción y no le haremos daño.

Por último, es primordial realizar un buen traspaso a las familias. La tarea de rehabilitación no finaliza con el servicio eDCA sino que debe continuar en casa para que lo que se va aprendiendo se automatice y acabe saliendo de forma natural.

La tarea de logopedia

Daño cerebral adquirido de grave afectación: logopedia Neus es una persona que se muestra consciente y orientada tanto en el tiempo como en el espacio. Como hemos visto, no existe lenguaje oral, pero sí presenta una gran intención comunicativa y su capacidad de comprensión está preservada. Al inicio del tratamiento, la logopeda del eDCA pidió a la familia que llenara una sensobiografía para conocer mejor a la paciente, algo primordial para poder crear un vínculo con ella.

Más adelante, se evaluaron los órganos fonoarticulatorios (labios, lengua, buccinadores, maseteros, mentón y maxilar), necesarios para mejorar la articulación del habla, y se estableció que era necesario trabajar su movilidad y su tono. En relación a las funciones del hábito fonador, se vio que la respiración de Neus es mixta, es decir que respira por la nariz y por la boca, ya que no hay sellado labial. Se quiere fomentar que la respiración sea nasal. Por otro lado, puede deglutir, morder y masticar, y tiene muy buena succión. En este sentido, primero tenía que utilizar una cañita para beber y hemos logrado retirarla y que pueda hacerlo directamente del vaso.

Respecto al lenguaje, los objetivos establecidos con Neus fueron: hacer una estimulación sensorial de la cavidad oral; potenciar la propulsión lingual; trabajar la base de la lengua; potenciar la movilidad de la musculatura y del tono muscular, sobre todo de las mejillas y los labios; conseguir vocalizaciones verbales simples; y utilizar un sistema alternativo y aumentativo de la comunicación con la mirada (SAAC).

Otro punto muy importante es la higiene bucal , ya que funciona como facilitador para que el paciente pueda ingerir alimentos con mayor comodidad. Además repercute también en la autoestima, reconforta y genera sensación de bienestar.

Como conclusión, cabe decir que, aunque cada profesional tenía sus objetivos, ha sido de vital importancia trabajarlos de forma conjunta e interdisciplinaria .
El equipo eDCA del Grup Mutuam está coordinado por Raquel Jódar, también fisioterapeuta. El equipo está formado por Pilar González, médico; Ariadna Piñol, trabajadora social; Víctor Vargas, terapeuta ocupacional; Adela Mas, neuropsicóloga y Marina Micciola, logopeda.
Puede contactar con el Servicio eDCA en vilaseca@mutuam.com y en el 97 739 58 25.

Puede revivir la 3ª Jornada eDCA aquí .

Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA): diagnóstico y abordaje

Mònica Povedano: ELA (Esclerosi Lateral Amiotròfica), diagnòstic i abordatge

Mònica Povedano, neuróloga que dirige la Unidad de ELA del Hospital Universitario de Bellvitge, fue una de las personas ponentes de la 4ª sesión del Curso de Formación Continuada en Gerontología Clínica y Cuidados Paliativos 2023, organizada por la Fundación Mutuam Conviure. En su ponencia habló sobre detección y tratamiento de pacientes con Esclerosis Lateral Amiotrófica.

Diagnóstico de la enfermedad de motoneurona

Cuando hablamos de una enfermedad de motoneurona, nos estamos refiriendo a una enfermedad neurodegenerativa que afecta a las neuronas motoras del sistema nervioso. El impacto se produce tanto en las células localizadas en el cerebro, conocidas como primera neurona motora, como en las localizadas en el tronco y en la médula espinal, denominadas segunda neurona motora.

Por tanto, se trata de un tipo de enfermedad que se caracteriza por las pérdidas motoras, que varían dependiendo las motoneuronas afectadas. Así, podemos tener pacientes que tengan un déficit de fuerza en las extremidades, en la musculatura del habla o en la musculatura respiratoria. Hasta hace poco hemos pensado que es una enfermedad exclusivamente del sistema motor y, por eso, cuando intentamos realizar un diagnóstico, utilizamos técnicas como la electromiografía, con la que podemos observar signos de la enervación en los músculos que tienen afectados los pacientes.

Sin embargo, en los últimos años hemos visto que esta enfermedad de motoneurona no es sólo una enfermedad que afecta a las neuronas motoras, sino que además, tiene la capacidad de afectar a las áreas frontales. Vemos que los pacientes tienen deterioro cognitivo en el 50% desde el inicio de la enfermedad, y entre un 10% y un 20% de los pacientes tienen demencia frontotemporal. Esto es lo que nos ha llevado a considerar que la ELA, una de las enfermedades de motoneurona, puede entrar en el aspecto clínico de las demencias frontotemporales. Es decir, dentro de este aspecto de demencia neurodegenerativa, la ELA es una enfermedad no sólo del sistema motor, sino también de áreas cognitivas, y esto juega un papel muy importante a la hora de entender la evolución de la enfermedad y de tomar decisiones clínicas.

La importancia de los biomarcadores en el diagnóstico de la ELA

Desde finales del siglo XIX, hemos ido mejorando en el conocimiento de los genes vinculados al fenómeno neurodegenerativo. Descubrir la proteína o el fenómeno fisiopatológico que existe detrás de la enfermedad nos ha permitido saber cuáles son los mecanismos implicados en su proceso. Además, conocer los mecanismos fisiopatológicos significa conocer una posible diana terapéutica.

A su vez, también hemos ido conociendo biomarcadores que nos han permitido avanzar en el posible diagnóstico. Actualmente, los biomarcadores tienen mucha fuerza en las enfermedades neurodegenerativas y buscamos que nos ayuden a realizar un diagnóstico precoz, a establecer el pronóstico de la enfermedad ya establecer cuál será la respuesta a los tratamientos. Así pues, tenemos biomarcadores con diferentes objetivos: biomarcadores diagnósticos , biomarcadores pronósticos y biomarcadores de respuesta a tratamiento.

En este sentido, cabe decir que los biomarcadores diagnósticos de enfermedad de motoneurona no son específicos de esta, sino que se comparten con otras enfermedades neurodegenerativas. Es decir, el mismo marcador que se obtenga de un enfermo de ELA será el mismo que obtengas de una persona que padece la enfermedad de Parkison o la enfermedad de Alzheimer con algún subtipo de demencia.

Biomarcar a los pacientes

Actualmente, los biomarcadores que utilizamos en las enfermedades de motoneurona son los biomarcadores genéticos. El gen que más se asocia a estas enfermedades es el C9, una expansión anómala en el cromosoma 9 descrita por primera vez en 2011. El hallazgo reafirmó la creencia de que la ELA y la demencia frontotemporal pertenecen al mismo grupo, ya que estos pacientes también presentan el gen C9. Esta expansión justifica hasta el 30% de las formas familiares de enfermedad de motoneurona. También justifica que hasta un 7% de pacientes en nuestro entorno, en una forma teóricamente esporádica, son portadores de esta expansión.

La variante genética más conocida y estudiada primera y más conocida justifica es la SOD1. Ésta justifica pocos casos de formas familiares, pero es la base del mejor modelo animal que tenemos y con el que siempre hemos trabajado. Actualmente, se está intentando realizar modelos animales para conocer y avanzar con enfermedades del C9. También se están realizando modelos celulares partiendo de células de la piel del paciente de fibroblastos. De esta forma, se pueden crear motoneuronas e incluso organoides celulares que padecen la enfermedad.

Al igual que hay biomarcadores genéticos, también tenemos biomarcadores de neurodegeneración, como el neurofilamento, un marcador específico de la neurodegeneración e inespecífico de la enfermedad. Los biomarcadores inflamatorios son otro tipo de marcador muy útil. Esto se debe a que en la enfermedad de motoneurona existe un componente de neuroinflamación que juega un papel en el proceso neurodegenerativo.

Por tanto, el objetivo es biomarcar a los pacientes, tanto desde un punto de vista genético como con biomarcadores de daño, de neurofilamento o de respuesta inflamatoria. Sin embargo, debemos tener en cuenta que muchos de estos biomarcadores son compartidos por la enfermedad de motoneurona y la demencia frontotemporal.

Una enfermedad que progresa

Es importante recordar que estas enfermedades progresan. En el momento en que el habla está afectada, vemos disfagia o signos que nos llaman la atención, como fasciculaciones, atrofia o reflejos exaltados más allá de un territorio, debemos vigilar porque podemos estar ante una enfermedad de motoneurona. El diagnóstico, hoy en día, es clínico y para realizarlo nos ayudamos del martillo de reflejos y de la inspección del paciente. Todas las pruebas que hacemos son para descartar patologías que puedan confundirse con la enfermedad de motoneurona.

Una vez hemos diagnosticado a la persona, hacemos un seguimiento mediante una escala que nos permite valorar las diferentes esferas del paciente: vulvar, motricidad fina y sistema respiratorio. Sólo con esto, un clínico ya tiene una idea de la situación del paciente.

A menudo, uno de los síntomas clínicos es la fasciculación. Hay muchas personas que tienen fasciculaciones por ansiedad y la mayoría son profesionales médicos que temen desarrollar ELA. Esto lo describió el neurólogo Matthew C. Kiernan en “Fasciculation anxiety syndrome in clinicians”, donde analizaba el miedo a la ELA del profesional clínico por culpa de la fasciculación. Así, el 90% de los casos de personas con fasciculaciones son benignas y están relacionadas con una hiperexcitabilidad del sistema nervioso por ansiedad, consumo excesivo de café o de determinados estimulantes. La fasciculación sólo tiene significado patológico cuando va acompañada de otros signos como la atrofia, la debilidad o las hiperreflexias.

Por otra parte, cabe decir que la rampa, la fasciculación y el estado de excitación de la motoneurona en la fase premuerte consumen mucha energía y causan un estado de anorexia en el paciente. En ocasiones se puede producir una pérdida del 10% del peso, algo que impacta mucho en su estado general. Por tanto, será importante que el enfermo esté suplementado.

El perfil de paciente con Esclerosis Lateral Amiotrófica

Normalmente nos encontraremos con un paciente adulto joven, entre los 55 y los 65 años. Suelen ser personas sanas, que han hecho actividad deportiva y se han cuidado toda la vida. Es un perfil muy distinto al de un paciente, por ejemplo, con un ictus, que suele presentar hipertensión, diabetes o dislipemia, entre otros. El paciente de ELA, en cambio, tiene el riesgo cardiovascular muy bien controlado y debuta con una clínica de este tipo.

Recordemos que es una enfermedad más frecuente en hombres que en mujeres, en una relación de 2 a 1. Esta relación se iguala cuando la mujer entra en la edad menopáusica, aquí se dice que los estrógenos tienen un papel protector, antiinflamatorio. Cuando llega la edad menopáusica es cuando la incidencia de la enfermedad en hombres y mujeres llega a igualarse.

El tratamiento farmacológico más habitual es el riluzol, un fármaco que actúa sobre la citotoxicidad provocada por el glutamato. Un exceso de este neurotransmisor es tóxico para la motoneurona, que intenta frenar su acumulación.

Un futuro con avances

Siempre se debe informar dando esperanza, ya que existe un aumento de investigación y ensayos clínicos vinculados a la enfermedad. Por ejemplo, están apareciendo nuevos fármacos que intentan ralentizar el proceso. Ahora mismo tenemos en el Hospital de Bellvitge siete ensayos clínicos vinculados a la enfermedad. No es una enfermedad curable, pero es una enfermedad tratable. El manejo de los pacientes en las unidades multidisciplinares hace años que aumenta la supervivencia
entre 7 y 10 meses.

Por otro lado, tenemos claro que es necesario priorizar el acercamiento a la atención primaria y al domicilio del paciente. Por eso, hemos establecido una forma de trabajar que integra la atención primaria, los equipos de atención a la cronicidad y los equipos de paliativos, con el objetivo de definir actuaciones conjuntas. También somos plenamente conscientes de las oportunidades que ofrece la eHealth para acercar aún más todos estos agentes. El paciente actual está conectado, es responsable y proactivo, y tiene ganas de participar en la mejora del modelo asistencial y en la investigación, lo que nos permite avanzar en la aplicación de esta herramienta. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que hay personas que no saben o no quieren utilizarla y tampoco debemos olvidar que mantener el
contacto emocional y físico con los pacientes es muy valioso para ellos.

Por último, quiero remarcar que la tarea que realizamos desde los hospitales no tiene sentido si no la hacemos de la mano de los otros niveles asistenciales, la atención primaria, los equipos de cronicidad, los equipos de paliativos y los propios pacientes. El trabajo nunca lo hacemos solos, sino con equipos multidisciplinares que incluyen desde epidemiólogos hasta economistas de la salud, y contamos con el apoyo de las fundaciones de pacientes y los proyectos europeos de financiación, que nos ayudan a seguir haciendo camino.

Mónica Povedano
Neuróloga y Jefe de la Unidad de ELA en el Hospital Universitario de Bellvitge.
Puedes ver la grabación de la ponencia de la doctora Mónica Povedano en nuestro canal de Youtube .